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1、黑龙江省自学考试护理学专业专科实践环节考核指 导 手 册二一四年五月十五日目 录第一部分 基础护理 1一、压疮的护理诊断 1二、压疮的护理措施 1三、经胃拨管法的操作步骤 1四、完全胃肠外营养的护理诊断 1五、洗胃的几种方法 2六、超声波雾化吸入法的目的 2七、青霉素过敏性休克的临床表现 2第二部分 内科护理学 3一、慢性肺源性心脏病的护理要点 3二、支气管哮喘的主要护理诊断 3三、支气管哮喘的护理措施 3四、肺炎的护理要点 4五、原发性支气管癌的护理要点 4六、慢性心力衰竭的护理评估 4七、慢性心力衰竭的护理诊断 4八、休克的护理要点 5九、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理要点 5十、高血压病
2、的护理诊断 6十一、高血压病的护理措施 6十二、消化性溃疡的护理诊断 6十三、消化性溃疡的护理措施 6十四、肝硬化的护理诊断 7十五、肝硬化的护理措施 7十六、急性胰腺炎的护理要点 8十七、上消化道大量出血的护理诊断 9十八、三腔二囊管的护理要点 9第三部分 外科护理学11一、甲状腺功能亢进外科治疗的护理评估11二、甲状腺功能亢进外科治疗的护理诊断11三、急性乳腺炎的护理措施11四、腹股沟疝的护理评估12五、腹股沟疝的护理诊断12六、胃十二指肠外科治疗的护理评估12七、胃十二指肠外科治疗的护理诊断13八、急性阑尾炎的护理要点13九、 胆石症、胆道感染的护理评估 14十、 胆石症、胆道感染的护理
3、诊断 14十一、气胸的护理诊断14十二、气胸的护理措施15十三、 肺癌病人的护理评估 15十四、 肺癌病人的护理诊断 15十五、已干石膏的护理16十六、骨牵引病人的护理16十七、常见四肢骨折的护理措施17十八、腰椎间盘突出症的护理评估17十九、腰椎间盘突出症的护理诊断17第一部分 基础护理一、压疮的护理诊断。1皮肤完整性受损。2有皮肤完整性受损的危险。二、压疮的护理措施。1清洁皮肤。2解除局部受压。3促进血液循环。4提供充足营养。三、经胃拨管法的操作步骤。1核对医嘱、病人姓名及准备用物，并向病人做好解释。2除去固定鼻胃管的胶布。3将治疗巾垫于胃管下，用纱布包住胃管末端，一手快而轻柔地拔出。嘱病
4、人行深呼吸，在病人呼气时一次完成拔出动作，这样可使咽部放松避免吸入异物。4清洁病人鼻上的胶布痕迹，协助完成鼻腔、口腔及脸部的清洁，维护病人的个人卫生。5整理病人单位及用物。6记录拔管时间及病人反应。7继续观察病人拔除胃管后有无腹胀、恶心或需要再插鼻胃管的症状等。8长期留置胃管的病人宜每周更换一次；要轮流更换插入的鼻孔。四、完全胃肠外营养的护理诊断。1有体液过多或不足的危险，与静脉输液有关。2有感染的危险，与静脉插管有关。3躯体移动障碍，与长时间输液有关。4潜在的并发症：气体栓塞，与静脉输液有关。五、洗胃的几种方法。1灌注洗胃法：是用洗胃器经口腔插入病人胃内，利用重力或虹吸原理，将胃内容物及毒物
5、排出。 2电动吸引器洗胃法：用电动吸引器连接洗胃管洗胃，在抢救急性中毒病人时，能迅速而有效地清除毒物，节省人力及准确地计算洗胃的液体量，避免病人的呕吐物污染衣物，可防止毒物的吸收。六、超声波雾化吸入法的目的。1消炎、镇咳、祛痰。2解除支气管痉挛，药物可被吸至呼吸道深部，使气道通畅，改善通气功能。3在呼吸道烧伤及胸科手术前后，可以预防呼吸道感染。4配合人工呼吸器，湿化呼吸道或间歇雾化吸入药物。5应用抗癌药物治疗肺癌。七、青霉素过敏性休克的临床表现。1呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿和肺水肿所引起呼吸困难、胸闷、气促、心悸、口干、发绀、窒息及头晕。2循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血
6、压急剧下降甚至测不到。3中枢神经系统症状：由于脑组织缺氧、水肿导致意丧失、昏迷抽搐、大小便失禁。此外，还伴有荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。第二部分 内科护理学一、慢性肺源性心脏病的护理要点。1评估重点：除了解咳痰、喘等变化外，要关注患者头痛的主诉，有无意识障碍，球结膜水肿、皮肤出血点、瘀斑。出入量尤其是尿量，血气分析、电解质等的检查结果。有心衰者应了解体重、皮肤水肿和盐摄入情况。评估家人对患者的关心和帮助情况。2饮食给予足够的热量和营养成分，有水肿的患者应给予低盐饮食。3按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗。4做好持续低流量吸氧的护理。5慎用安眠镇静剂。6心理社会支持。7稳定期加强全
7、身锻炼和呼吸训练，并改善营养状况。二、支气管哮喘的主要护理诊断。1低效性呼吸型态：与支气管痉挛和变应性炎症有关。2体液不足(潜在或存在)：与体液丢失过多水分摄入不足有关。3知识缺乏：缺乏预防和控制哮喘发作的知识。4执行治疗方案无效（个人）：与缺乏使用定量吸入器的知识和技能有关。5焦虑：与哮喘反复发作影响学习和工作有关。三、支气管哮喘的护理措施。1指导前仔细评估患者使用吸入器的情况。2准备有关资料与患者及家人讨论该吸入器的构造、使用方法及正确使用的意义。3医护人员演示吸入器的正确使用方法。4患者反复练习，医护人员观察其使用方法是否正确，鼓励进步，纠正不足。5学习有关吸入器的清洗、保存、更换等知识
8、与技能。四、肺炎的护理要点。1观察病情，预防或及早发现并发症。2做好症状护理。3按医嘱使用抗生素包括浓度、滴速、用药间隔等。警惕抗生素的不良反应，一旦出现不良反应，及时与医生沟通，并作相应处理。4协助医生及早明确病因。五、原发性支气管癌的护理要点。1休息、营养术后及化疗、放疗期间保证身心休息，合理营养。2化疗、放疗护理按医嘱严格执行化疗方案的顺序给药，严密观察药物的不良反应，监测血象、肝肾功能，注意保护血管，严防药物外漏外渗，若发现此情况要及时处理。3控制疼痛。4维持气道通畅。5做好皮肤护理，预防感染及外伤。6心理与社会支持。六、慢性心力衰竭的护理评估。1护理病史及心理社会资料。2身体评估：应
9、重点评估有无心脏向左扩大、心率增快、肺底湿罗音等左心衰竭的主要体征，以及发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等右心衰竭的体征。3有关检查：X线胸片、超声心动图等检查的结果有助于判断患者是否有心力衰竭及其程度。对使用利尿剂的患者还应定期评估电解质情况，特别是血钾的高低。七、慢性心力衰竭的护理诊断。1气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。2活动无耐力：与心输出量下降有关。3体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。4潜在并发症；洋地黄中毒。八、休克的护理要点。一旦发现患者出现休克的临床表现，护士除及时通知医生外，应做好以下抢救工作：1体位：将患者置于去枕平卧位，以利于脑部供血。给予氧气吸入，注意保暖，
10、尽量不搬动患者，若必须搬动，动作要轻。2立即建立静脉通道：至少两条，以利输液和给药。若周围静脉萎陷穿刺困难，可考虑行锁骨下或锁骨上静脉穿刺，必要时做静脉切开。3病情监测：严密观察患者脉搏、血压、呼吸等生命体征及神志、面色、四肢温度变化情况。留置尿管监测每小时尿量、尿比重，协助医生迅速建立中心静脉压监测，做好血气分析。4按医嘱迅速补液及应用血管活性药物。5昏迷护理：严重休克患者发生昏迷时，应将患者头偏向一侧，定时翻身，保持口腔卫生。对长期留置尿管者应做好预防泌尿系感染的工作，气管切开者需定时吸痰，更换套管。6病因护理：协助医生查明引起休克的病因，并做好病因护理，防止休克的恶性循环。九、冠状动脉粥
11、样硬化性心脏病的护理要点。1病情观察。2休息。疼痛发作时，立即协助患者安静卧床休息，安慰患者，减轻其紧张不安感。3硝酸甘油的护理：给予患者舌下含服硝酸甘油，或嘱患者轻轻嚼碎后继续含服，服药35分钟后疼痛仍小缓解，可再服一片。对于遵医嘱静脉点滴硝酸甘油的患者。但应注意点滴速度宜慢，以免造成低血压。4避免诱因：告诉患者过度体力劳动、屏气用力动作如推、拉、抬、举、用力排便等、情绪激动、饱餐、寒冷是引起心绞痛发作的常见诱因，应注意避免。对于有些可能会诱发心绞痛但又小得不去做的事情，进行之前可先服一片硝酸甘油。十、高血压病的护理诊断。1疼痛：头痛。与血压增高有关。2活动无耐力：与长期血压高致心功能减退有
12、关。3有受伤的危险：与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关。4潜在并发症：高血压急症；脑血管意外；心力衰竭；肾功能衰竭。5知识缺乏：缺乏高血压病及防治知识。十一、高血压病的护理措施。1评估患者头痛的程度、持续时间以及是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等其他症状。2监测血压并做好记录。3患者应卧床休息，保证充分的睡眠时间。4遵医嘱给予降压药物，注意用药后的血压变化以判断药物效果，并注意观察药物不良反应，特别是有无低血压的发生。5待患者头痛缓解后，与其一起讨论引起头痛的诱发因素，以便在以后的生活中加以避免。十二、 消化性溃疡的护理诊断。1疼痛：腹痛。与胃酸刺激溃疡面引起的炎症反应有关。2营养失调：低于机体需要量。与疼痛、恶心、呕吐引起摄入量减少及消化吸收障碍有关。3焦虑：与疼痛反复发作、病程迁延有关。4知识缺乏：缺乏溃疡病防治方面的知识。5潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻。十三、消化性溃疡的护理措施。1休息。2饮食护理：活动期应少量多餐，进餐时宜细嚼慢咽，以清淡、质软、易消化的食物为宜，避免粗糙、过冷过热和刺激
