SIMV模式新观念

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1、世上真的有“万能良药”？-关于SIMV模式的思考（转载）发表者：闫小龙8717人已访问SIMV的理解一、起个好名字，真的很重要SIMV的工作原理SIMV，全称是 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文译名 是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了 SIMV模式的工作原 理。Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV 的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么 呼吸机就以每5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者 可以自由呼吸。在强

2、制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无 关。但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸 机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你 不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同 步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者 的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（t rigger window ）的概念。典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气， 而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助） 通气。

3、但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能 永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以 内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍 然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。具体的机制可以看下面这幅图：触发窗是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触 发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存 时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也 有所不同。如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒 （成人），如果前一次

4、呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相； 而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%,假如设定的强制通气的 呼吸周期时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒（4*90%）。Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV （间歇正压指令通气） 中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特 指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由” 呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一 个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者

5、可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都 会由SIMV+PSV这样的组合。举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间Is,吸 呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。呼吸 机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟， 那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患者的自主吸气 努力同步） ，整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得） ，完成一次 强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内 患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是

6、12cm H2O的压力支持通气。假如吸气流速设在100L/min，在恒定吸气流速的条件下，患者得到500ml的潮 气量仅需0.3秒钟，假设呼吸频率20次/分，呼气时间可以达到2.7秒（不考虑 吸气暂停），对于合并有高水平PEEPi的COPD病人来说，这样的呼气时间也许 是必需的，可以减轻动态充气，改善呼吸状态。Conners曾经作过研究，把COPD 病人的吸气流速从40L/min提高到100L/min，氧合、死腔、顺应性等指标均有 好转。但这样做有一个很重要的前提，就是气道压力必须在可接受的范围内，过高的吸 气流速往往会造成气道压力明显升高，从而引发相关的不良反应。流速设置是指在VSIMV的控

7、制通气相吧？和一般定容通气的设置原则是一样的， 恒定吸气流速的情况下，60L/min以下的流速对大多数病人而言是足够了，有研 究表明即使进一步把流速提高到100L/min以上，也不会减少呼吸功。当然不同 的病人对于流速的要求也是不同的，如ARDS患者可能就需要更高的吸气流速， COPD患者的要求可能会稍低一些，因此强调在通气过程中监测气道压力、波形 以及呼吸环，判断流速是否能满足患者的需要。如果患者对流速要求很高的情况 下，可以考虑改为递减波供气，以满足患者在吸气初期对高流速的要求。60L/min是文献上提到的对呼吸功影响的上限值，可以通过缩短吸气时间，增加 吸气流速达到降低患者呼吸功的目的，

8、但60L/min的吸气流速已经几乎可以达到 完全效果，再增加流速也不会有正面的影响。一般情况下3040L/min的吸气流 速足以满足患者的需要，其实这个根据患者的理想潮气量和吸气时间就可以看出 来了。潮气量、吸气时间和吸气流速三者只要设置其二即可（kyada的问题答案 也在此吧）。当然对于某些病人，如合并高水平PEEPi的COPD患者，由于需要 保证足够长的呼气时间来减轻动态充气，在保证气道压力在安全范围的前提下， 短吸气时间，高吸气流速也是需要的，此时可能就要设置在6070L/min甚至更 高的水平上。至于触发，原则也是相同的：避免误触发的前提下尽可能灵敏。一般参考设置， 压力触发12 cm

9、 H2O，流速触发2L/min左右，可以满足大多数病人的需要。至于吸呼比，无需考虑太多，流速、潮气量才是我们真正需要关心的重点。二、它其实没有你想象的那么好SIMV的误区“SIMV 是万能的模式，什么病人都能用”，经常在临床上听到这句话，而且很 多人不仅是这么说的，也是这么做的。不管来的什么病人，不假思索的 SIMV+PSV 上去，真正做到了“以不变应万变”。世界上难道还真的存在这样的“万能灵 误区之一：SIMV模式下人机协调性好从理论上看，SIMV可以同步提供强制通气，在间歇期能够允许患者自主呼吸， 并给予压力支持，这样看下来似乎人机关系应该非常和谐，患者的呼吸功消耗应 该能够得到有效的降低

10、，可实际情况呢？Bach、Downes等的研究结果提示，如 果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时（请注意这个界 限，我们实际临床应用中常常就是这么做的），患者实际的呼吸功消耗与完全没 有这些支持时是一样的。实在是很讽刺的一个结果，为什么会出现这样的情况呢？ 其实就是隐藏在其中的人机不协调在作怪。作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有剧烈变化的时候，它所习惯的工作 方式是规则而有节奏的，然而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。与纯粹的 控制通气A/C或者支持通气PSV不同,SIMV中混合了两种完全不同的呼吸方式， 而这两种呼吸方式的交替出现往往又是毫无规律的。也许上一

11、次是一次强制后两 次支持通气，到了这一次就变成一次强制一次支持通气，呼吸中枢就在这样不断 变化的通气要求下不断的调节，疲于奔命，如果再加上参数设置不当（比如PS 水平设置过低），那更是雪上加霜，从这个意义上讲，甚至还不如单一的 A/C 来的“实在”。还有很多原因会造成SIMV模式下的人机不协调，如强制通气对自主呼吸节奏的 干扰，“呼吸堆积”效应的出现，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等，个人 感觉，为了避免出现这些人机不协调的情况，对于自主呼吸能力很强的病人，不 如直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是A/C 省心一些。突然想起来，曾经跟某品牌呼吸机的一位资深技术人员

12、交流，他教给我一种非常 简单的体验SIMV人机关系的方法，当然不是让我们自己插管上机器试啦 准备一 台呼吸机，一个婴儿模拟肺（小的那种），捏在手上，呼吸机设定为SIMV，频 率由高到低，轻轻的捏放模拟肺，体会手上的感觉；然后把模式转换为PSV，再 捏放模拟肺，体会手上的感觉，有什么差别？我觉得这种方法既简单，又能说明 问题，有机会大家可以试一下误区之二：SIMV有利于脱机如果要评选机械通气史上最大的十个“谎言”，我绝对投一票给这句话 有点绝 对了，不过在我们的实践应用中，确实对SIMV在脱机方面的优势存在一些误解。在我刚刚开始接触呼吸机的时候，前辈都是这样教育我的：SIMV模式应用的范 围很广

13、，当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主， 随着患者病情好转，自主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，降到6次/分 以下的时候改为PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的 呼吸肌功能，促进脱机。于是我很诚恳的仰望着前辈，使劲的点头称是。可我这 个人就是有点闲不住，后来工作中经常搞一些“小动作”，比如把有些病人很早 期的就直接转为PSV模式，然后过渡脱机。搞得多了就发现，好像能够成功早期 转为PSV的病人，脱机都不是什么问题，时间上似乎也没什么差别；而那些转换 PSV失败的病人，最后也很少有能在SIMV模式下成功脱机的。这就奇怪了，如 果是这样的话，SI

14、MV的脱机优势从何而来呢？难道是前辈错了？不可能，于是 就找这方面的文献材料，结果很残酷，至少到目前为止，尚没有看到任何循证医 学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是负面的结果占了上风。有两个业内非常有影响力的大腕一Brochard和Esterban曾经进行了两项对照研 究，比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard的结果是 PSVT-pieceSIMV，而 Esterban 的结果是 T-piecePSVSIMV。太打击人了，居 然在两项很有分量的试验中，SIMV都敬陪末座，在这些证据面前，难道我们还 能说SIMV是一种理想的脱机模式吗？个人感觉P-S

15、IMV相对于传统的定容型SIMV更具优势，主要体现在两个方面：第 一，呼吸形态相近，病人感觉可能更舒适。在V-SIMV下，强制通气相为定容， 吸气流速恒定，而支持通气相为压力支持，吸气流速递减，这样造成呼吸形态差 别大，患者感觉不适可能性更咼；而在P-SIMV下，强制相和支持相均为递减流 速，患者适应的机会可能会更大一些。第二，有利于呼吸代偿的发挥。往往我们 应用压力目标型通气方式主要目的在于控制气道压力，减少肺损伤的可能性，但 容易引起通气不足，而在P-SIMV模式下，由于存在支持通气相，患者可以更大 程度的发挥自主呼吸能力，当强制相PC提供的潮气量不足时，在支持相可以相 对增强代偿，一定程

16、度上避免通气不足的发生。误区之三：SIMV模式设置很方便“这个病人，简单点，给他用SIMV吧。”这话是不是听着特耳熟？我以前是经 常听到别人这么说，不好意思的是，我自己也经常这么跟别人说 因为SIMV应用 范围广，适用的情况多，由此很容易给人造成一种错觉，这种通气方式比较“傻 瓜”，搁哪儿都能用，还都能用好。事实真的是这样吗？举个临床上经常看到的实例：一个病人在用V-SIMV模式，频率10次/分，潮气 量450ml，平台压大概在20 cm H2O左右，PS水平设置在12cm H20,支持通气 下潮气量大概在300ml左右，总的呼吸频率25次/分以上，患者感觉不适。这设 置有问题吗？我觉得有问题，别说病人，就说我们自己吧，如果让你呼吸的时候 深一口浅一口的,你能舒服吗？很多时候遇到上述的情况，把PS水平提高一点， 或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。再看呼吸频率，solosheep提到把SIMV频率放在1214次/分左右效