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1、病区医院感染管理质量评价标准（2013）考评内容分值判定方法检查情况得分1、执行卫生部医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制指南、抗菌药物临床应用管理办法、医院感染预防与控制标准操作规程等规范、标准，医院感染管理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。5一项不符合要求扣1分2、收治的患者按感染与非感染病人分开安置。特殊感染及多种耐药菌感染患者单间隔离或同类患者安置在同一房间，实施分组护理，住院患者一览表中有隔离标识。5一项不符合要求扣2分3、手卫生：严格执行医务人员手卫生规范，医务人员手卫生正确率达100%，快速手消使用量达3ml床日。8一项不符合要求扣1分
2、；手消使用量不达标扣5分4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度：1、各种抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封及抽吸的溶媒等均注明开启日期、时间，规定时间内使用；消毒液使用时间不超过3天；无菌物品、辅料缸等一经打开，注明开启时间，24h内使用；一人一针一带执行率100%;2、各种治疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行；3、换药按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口严格执行接触隔离措施；4、病房床铺湿式清扫，一床一巾，床旁桌擦拭一桌一巾、一用一消毒；5、禁止在病区走廊抖动被服；6、科室严谨存在自备包；7、外来器械的管理：须经医院消毒供应中心统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可使
3、用。10一项不符合要求扣2分5、实施消毒隔离措施：1、无菌物品（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）及消毒器具、物品分类、分柜存放，有效期内使用；2、氧气湿化瓶内湿化液采用无菌水；3、可复用消毒、灭菌器械（氧气湿化瓶、螺纹管、简易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理；4、可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求；5、治疗室、换药室、注射液、检查室的管理符合要求，每日紫外线照射消毒1h，使用中紫外线灯管每半年进行强度监测一次，强度70UWCm2，记录详实。10一项不符合要求扣2分科室： 负责人： 质控者： 年 月 日6、按照医院感染预防与控制标准操作规程实施重点部位医院感染预防与控制措施，各类
4、标本采集与运送符合要求。10一项不符合要求扣1分7、多重耐药菌医院感染预防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员手卫生、合理应用抗菌药物等措施落实到位，记录详实。10一项不符合要求扣2分8、合理应用抗菌药物，医师知晓本院或本科室相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。10一项不符合要求扣1分9、医务人员职业安全防护符合要求，为患者进行有创诊断、操作时应戴医用外科口罩、无菌手套，一人一用一废弃；掌握职业暴露处理及上报流程。8一项不符合要求扣1分10、一次性使用医疗用品和消毒药械管理：1、使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒器械；2、
5、一次性医疗用品严禁从复使用。6一项不符合要求扣1分11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，34满回收，科室内存放不超过24h。）3一项不符合要求扣1分12、按时上报医院感染病例及法定传染病，不迟报、漏报。5迟报一例扣1分漏报一例扣2分13、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加院内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达100%。5一项不符合要求扣1分14、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。5一项不符合要求扣1分备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感
6、染管理信息简报；4、多重耐药菌医院感染预防与控制指南、抗菌药物临床应用管理办法、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）、关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）、关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）、关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）、关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字
7、2012.030）、关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）。重症监护室感染管理质量评价标准（2013）科室： 负责人： 质控者： 年 月 日考评内容分值判定方法检查情况得分1、执行卫生部医院感染管理办法、重症医学科建设与管理指南（试行）、医疗机构消毒技术规范、医院感染监测规范、多重耐药菌医院感染预防与控制指南、抗菌药物临床应用管理办法、呼吸机临床应用等规范、标准，医院感染管理小组成员切实履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。5一项不符合要求扣0.5分2、科室区域布局合理，各区域相对独立，人流、物流符合要求，按不同通道进出。严格执行探视制度，限制非医务人员的探访，确需探访
8、者，严格执行消毒隔离制度，穿隔离衣、更鞋。5一项不符合要求扣1分3、收治的患者进行抗HIV、抗-HCV、HBSAg等九项检测。急诊、阳性、或特殊感染病人单间安置，实施分组护理诊疗活动，依据传染途径实施相应的隔离措施，并有隔离标识。8一项不符合要求扣2分4、做好目标性监测，如：呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感染、细菌耐药性监测、环境卫生学及消毒灭菌效果监测等，对感染及其高危因素实行监控，有监控指标及方案。目标性监测日志记录齐全。10一项不符合要求扣1分5、合理应用抗菌药物，医师知晓本科室相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。5一项不符合要求扣2分6、按照医院感染预防与控制
9、标准操作规程落实重点部位医院感染预防与控制措施。5一项不符合要求扣2分7、多重耐药菌医院感染预防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员手卫生、合理应用抗菌药物等措施落实到位。多重耐药菌感染患者个案登记表记录齐全。10一项不符合要求扣2分8、严格执行医务人员手卫生规范，医务人员手卫生正确率达100%，快速手消使用量达5ml床日。10一项不符合要求扣1分手消使用量不达标扣5分9、严格执行消毒隔离措施，做好环境、物体表面、诊疗器械、器具、地面等清洁消毒工作，同时诊疗器械器具存放符合要求。呼吸机清洗、消毒（外表面、外置管路、内置管路等）：呼吸机外置管路及附件一人一用一消毒；内置
10、管路由厂商工程师定期保养维修，记录齐全。库房管理规范。过滤网每周清洁一次有记录。3一项不符合要求扣0.5分10、一次性医疗器械和器具不得从复使用。可复用医疗用品的管理：1、螺纹管、氧气湿化瓶、简易呼吸器等一人一用一消毒，用后交供应室统一处理；2、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液采用无菌注射用水；3、可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求。5一项不符合要求扣1分11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，34满回收、科室内存放不超过24h）。4一项不符合要求扣1分12、按时上报医院感染病例及法定传染病，不得迟报、漏报。5迟报一例扣1分，漏报一例扣2分13、业务学习：科室院感知识学习每月一次
11、，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加院内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达100%.5一项不符合要求扣1分14、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。10一项不符合要求扣1分备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、重症医学科建设与管理指南、呼吸机临床应用ws392-2012、多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、医院消毒卫生标准、抗菌药物临床应用管理办法、5、医院感染
12、管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。6、关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）、关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）、关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）、关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）、关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）、关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）。消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（2013）科室： 负责人： 质控者： 年 月 日考评内容分值判
13、定方法检查情况得分1.严格执行卫生部医院感染管理办法、消毒供应中心管理规范、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、消毒供应中心清洗消毒机灭菌效果检测标准、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、医院消毒卫生标准等规范、标准，医院感染管理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。5一项不符合要求扣0.5分2.严格区域管理，各区有实际性屏障，洁、污流向符合要求。无菌物品存放间动态消毒机过滤网每周清洁一次，每年更换一次，有记录。5一项不符合要求扣1分3、医务人员职业安全防护符合要求，严格执行标准预防，按区域着装并穿戴防护用品。掌握职业暴露处理措施及上报流程。6一项不符合要求扣1分4、全院所
14、有可复用诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收处理，杜绝自备包。5不符合要求不得分5、外来器械的管理符合规范要求，全部由供应室清洗、消毒、灭菌；植入物及植入性手术器械每锅次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放，紧急情况时采用生物监测加用5类化学指示物。5类化学指示物合格作为提前放行的标志，生物监测结果及时通报使用部门。8一项不符合要求扣2分6、满足临床需要，合理供应包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品；消毒、灭菌合格率100%。10一项不符合要去扣1分7、每周进行生物监测，并对监测结果进行评价。5不符合要求不得分8、可复用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范并
