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1、药品专项点评碳青霉烯类抗菌药物）碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型B -内酰胺抗生 素，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如 产超广谱B -内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床 适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫 缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。近年来，伴随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌、不动 杆菌属细菌、肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南耐药性的快速发展，特别 是耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA）和耐 碳青霉烯的鲍曼不动杆（CRAB）
2、的。其耐药机制主要包括产碳青霉烯酶、外膜 蛋白的缺失或减少及外排泵主动排出药物等。2017年，国家卫生计生委办 公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知：国卫办医 发201710号提出，医疗机构应釆取针对性措施有效控制碳青霉烯类抗 菌药物耐药。根据文件精神并为了持续了解我院碳青霉烯类抗菌药物的使用情 况，临床药学室抽查我院2019年使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的病例共82例， 统计其使用情况及病原学检查结果，分析其使用合理性，为促进该类抗菌药物合 理规范的临床应用提供参考。一、资料及方法1.1 资料在本院 his 系统回顾性抽查 2019 年使用过碳青霉烯类抗菌药物的住院患者病
3、历共 82 例。1.2点评参考参照国家卫健委制定的碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识、碳青 霉烯类抗菌药物临床应用评价细则、抗菌药物临床应用指导原则以及相关 指南、药品说明书，对使用碳青霉烯类抗菌药物的病例进行点评。二、统计结果2.1使用碳青霉烯类抗菌药的患者的基本情况抽查的82例住院患者中男性48例（58.54%），女性34例（41.46%），年龄 1天至91岁，3个月以下的婴儿16例（19.51%）, 60岁以上的老年人46例（56.1%）。2.2 碳青霉烯类抗菌药物临床应用情况对使用该类抗菌药物的患者的给药剂量、给药频率、疗程进行分类统计，详见表1、表2。项目注射用亚肢培南西司他丁钠娄别
4、数量占比0. 5gx q0h11. S5%0. 5吕、L2h59. 26%0. 5gx q6h11. 85%用法2g/d0. 5g、 qd23. 70%用量lg、 ql2h1527.廊lg、hid611. 11qd23. 70% q&h/qSh1629.艸2吕闭lg -h q8h59. 26%1-3天2G48. 15疗程4-7天1425. 92%8-141527. 78大于4天11. S5W表1、注射用亚胺培南西司他丁钠临床应用情况项目注射用美罗培南类别数量占比2g/d2g. Sh13. 13%2g. ql2g13. 13%1-3天1134. 38%疗程4-了天1134. 38%昌-14天82
5、5.00%大于14天26. 25%表注射用美罗培南临床应用情况2.3使用碳青霉烯类抗菌药物患者的科室分布情况由于某些患者分别在不同科室住院，故科室分布例数比实际病人例数多，详见表3。2.4病原学检查情况82例使用碳青霉烯类抗菌药物患者的微生物送检情况及根据药敏结果选择用药情况，送检77例，送检率为93.9%,符合相关规定（80%）详见表4。表4、病原学送检情况项目注射用亚胺培南 西司他丁钠注射用 美罗培南合计有微生物送检例数49(96.08%)28(90. 32%)77(93.90%)根据药敏结果选择用药例数15 (29.41%)19 (61. 29%)33 (40.24%)2.5碳青霉烯类抗
6、菌药物使用合理性评价结果对82例使用碳青霉烯类抗菌药物患者的用药合理性进行评价，共发现用药不 适宜情况共133例次，主要集中在经验用药级别过高、遴选药物不适宜、用量不 适宜、联合用药不适宜、疗程过长，详见表5。表乱碳青每烯类抗菌药物使用不合理惰况不适宜情况数量类别用量不迢宜22亚胺;咅南/四曰-也丁qd.芙罗培隹JZh、耐药芮感染泊疗万棗剂宣不足遴选药物不适宜36非耐药菌感染用药澹媒用量不适宜经殓用药级别过高53=1二病原菌尚未查明的严重免疫喩陷患者感染、特珠人库用苗不适宜3 月龄以T不准若使用）疗程过长2莊合用药不适宜20非单种或多种耐药菌感染联合用药、奥硝哇、丙戊酸钠合计133三、分析与讨
7、论3.1本次调查发现根据病原学检查结果使用碳青霉烯类抗菌药物的病例为33 例（40.24%），定程度说明临床使用该类药物多为经验用药。使用碳青霉烯类 抗菌药物住院患者以老年人（56.1%）及新生儿（19.51%）为主。老年患者多合并其他急慢性疾病，如COPD、急慢性心脏衰竭、脑血管疾病后 遗症、颅脑外伤等。这些病人本身病情重，临床在使用碳青霉烯类抗菌药物时应 审慎，区别开“病情重”和“感染重”，严格按照碳青霉烯类抗菌药物的适应症 使用药物，非病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验用药避免选用碳青 霉烯类抗菌药物。在使用过程中应关注碳青霉烯类抗菌药物用于老年患者的个体 化剂量调整，用药过程必
8、须监测患者的肾功能，对肾功能不全患者，应计算内生 肌酐清除率（Ccr），根据Ccr参照药品说明书或相关指南进行适当的剂量调整。本次调查中发现16例新生儿使用碳青霉烯类抗菌药物，多为在我院刚出生的 婴儿，诊断以新生儿肺炎及新生儿吸入性肺炎为主。多数为入院后12天开始使用 亚胺培南，为细菌培养结果未出前的经验用药。根据本次调查和上年度的调查发 现，使用碳青霉烯类抗菌药物的新生儿病原学检查阳性率极低，尽管是入院后多 次病原学检查，阳性率仍然极低，因此新生儿感染多重耐药菌的概率比较低。另 外碳青霉烯类抗菌药物国内外的说明书使用人群均未将3个月龄以下的婴儿纳入 其中，在新生儿用药安全性尚未确定，因此刚出
9、生的婴儿经验用药不推荐使用碳 青霉烯类抗菌药物。3.2 碳青霉烯类抗菌药物作为特殊使用级抗菌药物，应当按照抗菌药物临床 应用管理办法、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 等，加强碳青霉烯类抗菌药物的专档管理，临床使用应经过抗菌药物管理委员会 指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方的医师开具。本次调查的 82 例病例中 70 例（85.37%）具有会诊申请单，但会诊记录情况 并不理想。如某些科室有会诊申请单的病历，多数为本科具有资格的正副主任作 “会诊”并签名，甚至出现仅有申请人与会诊人且为同一人的会诊记录申请单。 根据相关规定：特殊使用级抗菌药物会诊单应有不少于 3 名
10、特殊使用级抗菌药物 会诊专家签名，并归档到病历中，做好使用登记。临床使用碳青霜烯类抗菌药物时应在病程中详细记录使用的原因，内容需包 括感染诊断、病情严重程度可能感染的病原菌及耐药性分析。此次调查发现病程 记录中多数并没详细记录使用原因，部分仅简单说明如“考虑感染严重，治疗上 予亚胺培南或美罗培南抗感染治疗”。3.3 用药不适宜分析3.3.1 遴选药物不适宜 遴选药物不适宜病例主要为选择抗菌药物起点过高和 溶媒用量选择不合理。部分患者一开始经验使用抗菌药物，待病原学结果出来为非耐药菌感染或未 检出时，未及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗；部分虽根据病原学结果用 药，但并非多重耐药菌感染，仍未选
11、择其他敏感的非限制级或限制级抗菌药物而 直接选用碳青霉烯类抗菌药物，药物选用起点过高。多重耐药菌感染的重症患者 才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。在多重耐药菌感染的患者治疗方案中，我 们也应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染， 宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果 选用其他类别抗菌药物。药物配制中溶媒的用量是医护人员最易忽视的因素。在药品剂量恒定不变的 情况下，溶媒剂量越小，药物浓度越高。碳青霉烯类抗菌药物属于时间依赖型抗 菌药物，根据时间依赖型抗菌药物 PK/PD 特点，药物的疗效与血药峰浓度并不密 切。所以在药品剂量恒定不
12、变的情况下，溶媒剂量减小，对碳青霉烯类抗菌药物 的疗效并无益处。而且按照说明书标准：亚胺培南西司他丁、美罗培南每0.5g药 物用 100ml 溶媒。因此，亚胺培南西司他丁钠、美罗培南 lg 应使用溶媒 200ml，使用100ml溶媒都是不合理的，可能导致静脉炎、局部刺激等不良反应。3.3.2用量不适宜 4例使用注射用亚胺培南西司他丁钠的患者采用每天给药 一次，其中1例仅在临嘱开具使用一次，显得使用的随意；6例使用美罗培南的患 者采用每12小时给药。碳青霉烯类抗菌药物属于时间依赖型抗菌药物，根据时间 依赖型抗菌药物的PK/PD特点，提高血药浓度高于MIC的时间（TMIC）这一指 标来增加临床疗效
13、，即应每日多次给药才能起到理想抗菌效果。上述用法不仅不 能达到理想治疗效果，反而可能诱导多重耐药菌的产生，加重感染病情，增加治 疗难度和成本。对于一些对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的治疗时，调查发现临床用药仍选 择说明书中敏感菌株治疗的方案，用药剂量较少，给药次数较少。治疗对碳青霉 烯类抗菌药物耐药菌株感染时，应联合其他药物，通过增加给药次数、加大给药 剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h,可使 TMIC延长，部分病例可提高有效率。3.3.3联合用药不适宜抗菌药物的联合应用需要严格明确的适应症。调查发现临床联合应用阿米卡 星、氯霉素、多西环素、青霉素、万古霉素等多为
14、经验用药，缺乏用药证据。另 外这些联合用药方案容易增加患者脏器的负担，增加不良反应如脏器衰竭等的反 生。对于非病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的治疗，经验用药根据临床 表现、感染部位合理选用碳青霉烯类抗菌药物或其他广谱抗菌药物，并应尽快明 确感染病原体，根据药敏结果判断是否需要采用联合用药方案。碳青霉烯类抗菌药物可阻止Y -氨基丁酸与受体的结合，从而干扰Y -氨基丁 酸的神经抑制作用，进而引起中枢神经系统的不良反应，包括幻觉、错乱状态、 癫痫发作等。中枢神经系统毒性反应的危险因素包括中枢神经系统病变、肾功能 不全等。碳青霉烯类抗菌药物可影响广谱抗癫痫药物的吸收、分布、代谢和排泄 的各个方面
15、，具有高度的临床相关性，应避免二者同时使用。临床使用该类药物 前应仔细询问患者的病史，对有癫痫等病史的患者应谨慎使用，对于老年患者或 肾功能不全患者使用过程中应密切监测。联用抗厌氧菌药物奥硝唑不适宜。碳青霉烯类抗菌药物为广谱抗菌药物，对 需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，联合应用存在抗菌谱重复的问题。尽管本次 调查发现该类不适宜病例仅3例，但这也反映出部分临床医生对碳青霉烯类 抗菌药物的抗菌谱和适应症的不熟悉。3.3.4病例分析病历号349332，女49岁，因“右侧腰腹部疼痛半天”于6-6以“右肾结石并 大量积液、右输尿管多发性结石、左肾多发性结石并积液、复杂性尿路感染”收 治入院，辅助检查：CRP
