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1、1引言依恋理论提出至今已在社会认知、人格发展等领域得到了大量的研究，但相 比之下，作为其在精神疾病分类系统中唯一确认的心理障碍一一反应性依恋障碍 受到的关注却相对较少，尤其是国内。精神障碍诊断和统计手册（第3版）于1980 年第一次将RAD以疾病分类学的形式提出来。虽然这有助于更好理解和区分儿 童的心理障碍，但DSM-III并没有给出明确的诊断标准，直到精神障碍诊断和统计 手册（第4版）的修订版（DSM-W-TR）才将RAD界定为“儿童发展显著受阻并在 大多数环境中表现出不相适宜的人际互动方式,病理性照顾是其主要致病因素”, 包括“去抑制”型和“抑制”型两种基本类型RAD提出之初主要是针对福利
2、院 儿童或有福利院经历的儿童，但有研究者认为RAD也可能是一般人群中隐蔽存 在的实质性障碍。这得到了其他研究者的支持，他们发现成长于寄养家庭、收养 家庭和原生家庭的儿童也会表现出RAD症状，而且RAD症状稳定并在儿童早期 就会表现出显著的共病性特征，甚至还可能持续到成年。鉴于此，近些年来RAD逐渐成为依恋在临床领域关注的热点，其研究内容 涉及：RAD的诊断评估，信息加工，神经生物基础以及治疗干预等方面。以下在 分析RAD的流行病学特征与病理机制的基础上，分析论述了 RAD的诊断标准、 评估及干预等方面的研究成果，并对未来该领域的研究进行展望，以期对国内 儿童反应性依恋障碍的研究、预防和临床干预
3、提供参考。2反应性依恋障碍的流行病学特征与病理机制2.1反应性依恋障碍的流行病学特征首先，从RAD的患病率来看，已有研究表明RAD存在于普通儿童中，其患 病率正呈现出上升趋势，尤其是那些自小没有得到充分照顾的幼童表现出RAD 症状的比率高达38%40%，在寄养家庭中遭受过虐待的儿童有35%45%的人会表 现出RAD症状，显著高于非寄养家庭。Pears, Bruce, Fisher和Kim对孤儿的 研究发现93人中就有42人符合DSM-W的诊断标准，比例为46%,而控制组的比 例仅为19%。一项对165名收养儿童的追踪研究显示，3岁时仅有3对父母报告 有RAD症状；6岁时，141人中的比例为15
4、.6%, 67人表现出抑制症状，比例为 47.5%; 11岁时，29人中的比例为39.1%; 15岁时，42人中的比例为69%，这 意味着在收养儿童群体中RAD具有较高的患病率，但是否会持续到成年，目前 还未见研究。RAD在跨文化的研究中表现出家庭经济收入影响的差异性，高收入 家庭儿童RAD的患病率低于1%，显著低于低收入家庭儿童。此外，安全依恋个体 也可能会表现出RAD症状，在RAD患者中大约有30%的个体是安全依恋，而混乱型 依恋儿童表现出RAD症状的比例则高达42%。其次，就RAD的性别和年龄特征来看，有研究发现RAD存在性别和年龄的 差异。在性别上,男孩较之女孩更倾向于表现出偷窃、欺骗
5、、破坏、过度警觉、 攻击、焦虑和退缩等行为问题，女孩则更倾向于对人和物体表现出攻击性，但 Minnis, Fleming和Cooper却在智障个体的研究中发现RAD症状与性别无关。 在年龄上,RAD的患病年龄不仅包括06岁的儿童，还包括学龄儿童，或青少年。 不过，对RAD性别和年龄特征的关注总体较少，还缺乏长期的追踪研究，尤其是 目前尚不清楚RAD症状是否会持续到成年以及性别影响RAD的内在机制。综上可以看出，RAD研究群体已扩大到普通家庭的儿童群体中，且表现出跨 文化研究的一致性，遗憾的是追踪研究较少，尤其是对持续到成年人的追踪研究。 而且因目前在中国尚无全国范围的样本抽查，其流行情况也无从
6、知晓。但结合国 外研究和我国数目众多的留守儿童和流动儿童群体或许可推断RAD在我国儿童 中可能也是比较普遍的。2.2反应性依恋障碍的病理机制RAD的发病原因比较复杂，影响其症状表现的原因也很多。目前研究倾向于 认为RAD是遗传和环境共同作用的结果,具体表现为：2.2.1反应性依恋障碍的形成与依恋有关DSM-W-TR和DSM-5都指出“病理性照顾”是RAD的致病因素，也是RAD形 成的环境因素，主要包括：身体虐待、忽视，父母酒精依赖或药物滥用；父母有精 神疾病；缺乏持续的重要的照顾者,如福利院儿童、孤儿或寄养和收养家庭的儿 童，而依恋理论及其研究认为这些因素也可能会导致个体发展出不安全依恋。那
7、么RAD和不安全依恋之间是什么关系呢？发展临床取向的研究者倾向于将依恋 风格分为：安全/自主型、回避型、焦虑型和混乱型四种类型，其中混乱型依恋 与精神病理学最为相关，因此有研究者建议将RAD看成是混乱型依恋的一种极端 形式；或把混乱型依恋本身就考虑为依恋障碍。但更多的研究者却对此持反对意 见，他们认为虽然混乱型依恋可以作为疑似RAD的预测指标，但两者所属范畴 不同：RAD是一种临床症状，混乱型依恋是一种信息加工模式;二者的形成原因 也不尽相同，前者的主要成因是虐待，后者的主要成因则是分离。此外，在依恋 创伤的研究中发现，安全依恋对个体发展起保护作用，而不安全依恋则是高危 因素。但令人费解的是，
8、为何有研究发现RAD症状既在混乱型依恋个体身上出 现，又在安全依恋个体身上出现？目前还尚未得知。可见，已有研究只是表明了依恋与RAD的形成有关，但并未从真正意义上揭 示依恋影响RAD的内在机制。所以，仅从DSM给出的“病理性照顾”这一外部环 境因素不足以全面揭示RAD的发病机制,还必须得考虑RAD患者自身的个体差 异，如个体对接收到的环境信息的认知加工能力和基因遗传等。2.2.2反应性依恋障碍的形成与个体的认知能力有关针对个体在相同的抚育环境却不一定都会表现出RAD症状的现象，Minnis 等人和Sheaffer认为这很可能不是RAD儿童真的没受到温暖敏感的照顾，而是 他们自身认知能力低导致对
9、所受到的温暖敏感照顾不能识别。这与OConnor和 Zeanah的观点一致,他们认为假如RAD是因为选择性依恋发展受干扰所致，那么 在信息加工诊断策略中,RAD儿童的内部工作模式就应该比非RAD儿童的内部工 作模式更不健康，他们在整合社会信息方面的能力受限，反应出内部工作模式的 混乱。这一假设得到了其他研究者的支持，有研究发现RAD患者在叙事中并不能 清晰地表达出其被虐史，并表现出调节唤醒能力的贫乏，他们的叙事具有不一致 性、高度的混乱、冲突等特征；他们在编码、解释和反应评估方面都表现出显著 的错误，倾向于将同伴看成是敌对不友好的。在面孔研究中，发现RAD儿童与面孔 表情再认能力呈现出显著的负
10、相关，即RAD的症状越严重，其对面孔表情的再认 能力就越低。但研究却发现RAD和非RAD儿童在面孔解码和情绪辅助语言方并没 有显著差异，这可能是因为该研究的被试全部来自社康中心，且已接受过或正在 接受治疗干预。虽然从个体认知加工缺陷的角度可以一定程度上解释为何相同环境中的个 体会表现出不同的RAD症状，但RAD患者的这种认知加工缺陷又是源自哪里呢？ 是“病理性照顾”的直接结果之一，还是其本身就直接导致了 RAD,或者是两者共 同作用导致了 RAD？2.2.3反应性依恋障碍的形成与个体的遗传基因有关行为问题研究发现，行为问题受与X染色体相关联的基因与环境相互作用 的影响，且多巴胺D4基因及其受体
11、DRD4和混乱型依恋相关Soares等（2013） 在分析比较威廉姆斯症状和RAD去抑制型的症状相似之处的基础上提出，福利 院儿童可能是7号染色体异常所致，表现出轻微的遗传改变，即单核苷酸多肽 性，该基因能调节早期不利的抚养经验，反过来又会导致改变的社会行为表达的 区别性水平。遗憾的是，Soares等人的研究结论只是建立在理论推测基础上，因 而其结论也值得商榷。但总体来看，目前直接关于RAD遗传机制的研究较少，只 是初步推测了 RAD是否具有遗传性，证据较为薄弱，将来可以采用基因连锁分析 来进一步定位致病基因。综上可见，RAD的发病原因复杂，仅从“病理性照顾”角度来理解远远不 足以解释其复杂性
12、。已有研究虽从环境和基因遗传角度可以一定程度上揭示RAD 的发病机制，但总体来看这两方面的研究数量都偏少，显得单薄。有研究者认为 RAD的形成可能具有复杂的神经发展问题，但到目前为止还没有发现用ERP和 fMRI等认知神经科学方法和技术从认知神经角度来探究RAD患者脑神经机制的 研究。鉴于RAD发病原因的复杂性，未来的研究可从认知神经角度进行深入探究 以揭示其病理机制。3反应性依恋障碍的诊断标准与评估3.1反应性依恋障碍诊断标准及其演变目前RAD的诊断标准主要有DSM第四版之修订版（DSM-W-TR）、可替代性标 准（RDC-PA）和DSM-5,且它们各有其侧重点：（1）就症状描述来看,三个标
13、准都有 描述,但只有RDC-PA和DSM-5强调了 RAD与依恋的关系，将其描述为个体发展明 显受干扰而发展出不相适宜的依恋行为，而DSM-W-TR则将个体发展出的不相 适宜的行为扩大至“社会关系”；（2）就症状的分类来看,DSM-W-TR和RDC-PA 都有明确的分类，但是DSM-5却只是笼统的描述；（3）就症状的鉴别诊断来看, 三个标准都有区分，只是DSM-W-TR和RDC-PA强调了 RAD与广泛性发育障碍的 区别，而DSM-5强调的却是RAD与自闭症的区别。然而，事实上研究已表明RAD 都有别于这两种疾病；（4）就症状的成因来看，只有DSM-W-TR和DSM-5强调了 “病理性照顾”的
14、作用，而RDC-PA只关注了症状的分类和描述。表1 DSM-W-TR、RDC-PA和DSM-5对RAD诊断标准的描述版本RAD的症状描述和诊断标准DSM-W-TRA. 明显受干扰和在大多数环境中不能发展出相适宜的社会关系(1) 在大多数发展性的人际互动中发起或回应表现出持续的失败，清晰地表 现过度抑制、过度警觉或矛盾(比如，儿童对照顾者表现出接近、回避和抵制安慰 或冷冻的警觉(frozen watchfulness)(抑制型RAD)(2) 通常显著的不能表现出适宜的选择性依恋而呈现出弥散性的依恋特点 (如与陌生人过度熟悉或在选择依恋人物时缺乏选择性)(去抑制型RAD)B. 标准A中的干扰不能用
15、于解释发展性延迟(如心理迟滞)，也不适合广泛 性发育障碍C. 病理性照顾至少包括以下一种情况：(1) 持续的忽视儿童寻求安慰、刺激和情感的情绪需求(2) 持续忽视儿童基本的生理需求(3 )重复地变化重要照顾者从而妨碍了稳定依恋的形成D. 假定标准A中的受干扰的行为主要来自与标准C中描述的病理性照顾DSM-5A. 明显受干扰的模式和不能发展出相适宜的依恋行为，在5岁前很明显。 儿童表现出几乎不或最低限度地向依恋人物寻求安慰、支持、保护和照顾。障碍 作为一种持续性的抑制，情感退缩模式，几乎不或最低限度地直接向成年照顾者 表现出依恋行为：(1) 当痛苦时几乎不或最低限度地寻求安慰(2) 当痛苦时几乎
16、不或最低限度地对所提供的安慰做出反应B. 持续受干扰的社会和情绪至少表现以下2个特征：(1) 对他人相当缺乏社会和情绪回应(2) 积极情感有限(3) 不能解释的易怒、伤心或在明显没有威胁存在时表现出的恐惧C. 不适合自闭症障碍的样本范围D. 病理性照顾至少包括以下一点(1)持续的忽视儿童寻求安慰、刺激和情感的情绪需求，如忽视(2)持续忽视儿童的基本生理需求(3 )重复地变化重要照顾者从而妨碍了稳定依恋的形成(4) 在诸如福利院等非常规环境中的养育增加了限制形成选择性依恋的几率E. 假定标准A中的受干扰行为主要来自标准D中的病理性照顾F. 儿童至少要发展到9个月大RDC-PAA. 显著受干扰的模式和不能发展出适宜的依恋行为，表现为儿童几乎不或 最低限度地优先向依恋人物寻求安慰、支持、保护和照顾。(1) 在抑制或情绪退缩的模式中，儿童几乎不或最低限度地向任何成年照顾 者直接
