查体步骤

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1、一般情况查体1.准备物品(体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等) 物品准备齐备。2.自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个一般情况查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。(该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位)6.测体温,10min(注意将水银柱甩至35以

2、下,腋窝汗擦干,水银球夹于腋窝紧贴皮肤)。7.触诊桡动脉至少30秒,计算每分钟桡动脉搏动次数,注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。(该患者桡动脉搏动 xx 次分,节律规整、无脉搏增强、减弱,波形正常,无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏)8.双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性 (该患者双侧桡动脉搏动对称)9.计数呼吸频率至少30秒,观察患者胸廓起伏,计算每分钟呼吸次数,注意呼吸的节律及其深度。(该患者呼吸频率 xx 次分,节律规整、深度一致,无浅快、深长、深快呼吸)10.测右上肢血压(测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟,先打开血压计开关,检查水银柱液面与0点是否平齐。病人右上肢裸露,伸

3、直并外展45,使肘部与心脏处于同一水平,袖带紧贴皮肤缠于上臂,下缘在肘横纹上2-3cm,袖带不宜过紧、过松,以能塞进1指为宜。袖带中央位于肱动脉表面,袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动,听诊器体件置于动脉搏动上,匀速向袖带内充气,边充气边听诊,待动脉搏动声音消失,再升高30mmHg,缓慢放气,双眼平视水银柱表面,听到第一个搏动声为收缩压,继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔1-2分钟同样方法再测定一次,记录血压值,如2次测得结果收缩压、舒张压相差5 mmHg以上,应再测量一次,取3次测量的平均值为测量结果)。(该患者血压为 xx mmHg )11.取

4、出体温表,记录读数。 (该患者体温 )12.注意保护。头颈部查体1.准备物品(听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等),物品准备齐备。2.自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个头颈部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5. 头部: 头颅大小、外形无畸形、有无异常运动: (该患者头颅大小正常,外形无畸形,无异常运动)。 头发:浓密,分布均匀,无脱发。 头皮:色泽正常,无头屑、头癣、外伤、

5、血肿等。 触诊头颅:(每个部位),(该患者头颅无压痛、包块,无异常隆起、凹陷)。 眼部: 观察双侧眉毛 分布均匀,无脱落,无倒睫。 观察双眼睑 对称,无水肿及上睑下垂,无闭合障碍。 观察双眼眼球外形 正常,无凸出、凹陷,无震颤。 观察角膜 透明,无溃疡、云翳、白斑。 近视力表分别查左、右眼视力(视力表放于眼前33cm处) 检查下睑结膜、球结膜及巩膜(向上看),(该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染) 检查泪囊 无异常分泌物 检查上睑结膜、球结膜、巩膜(向下看,翻转眼睑)。(该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染) 检查面神经运动功能

6、(皱额、闭目),判断面神经上支的运动功能。(该患者额纹对称,用力分开上眼睑,闭目正常) 检查眼球运动 让患者头固定,眼球随我的手指方向移动(手指在眼前3040cm),按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动 (该患者眼球运动无异常)。 检查双侧瞳孔 等大等园,直径约3mm, 检查直接对光反射、间接对光反射 (该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏)。 检查集合反射 让患者头固定,眼睛盯着我的手指不要动,(手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右, 双眼内聚、瞳孔缩小) (集合反射正常)。 耳 观察双侧外耳及耳后 (无皮损、结节、瘘管、红肿) 触诊双侧外耳及耳后 (无畸形、压痛) 观察

7、外耳道 用手将耳廓向上、向后牵拉,观察外耳道皮肤 (无红肿、疖肿,无异常无分泌物)。 触摸乳突 (双侧乳突无压痛) 触诊颞颌关节及其运动 让受检者反复张口,触到颞颌关节 (双侧颞颌关节运动对称)。 分别检查双耳听力 请受检者一手掩耳、闭目,听到声音用手指示(双手摩擦由1m以外逐渐移近至耳部,直到听到声音,比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍)。(该患者听力正常) 鼻: 观察外鼻 (无畸形,无鼻翼煽动,局部皮肤无红斑、色素沉着) 触诊外鼻 (无压痛、肿胀、畸形) 观察鼻前庭、鼻中隔 (鼻中隔无偏曲,无穿孔,鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物) 分别检查左右鼻道通气状态 (鼻通气畅) 分别检查上

8、颌窦、额窦、筛窦 (无肿胀、压痛、叩痛) 口腔: 观察口唇 (口唇色泽红润,无苍白、发绀、皲裂、疱疹) 借助压舌板观察颊粘膜 (颊粘膜无溃疡、白斑、出血点,腮腺导管口无肿胀、异常分泌物) 牙齿 (排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿、残根) 牙龈 (无红肿、出血、溢脓,无色素沉着)。 舌质正常,舌苔薄白。 上腭 (无溃疡、白斑、出血点) 观察口底,(让患者舌尖上翘,顶到上腭上) (口底无溃疡、血肿)。 检查口咽部及扁桃体 (让患者口张大,发啊音),(该患者悬雍垂居中,软腭活动正常,咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生,扁桃体未见肿大) 检查舌下神经 (让患者张口伸舌) (该患者伸舌居中,无偏斜,无舌肌萎缩、舌

9、肌震颤)。 检查面神经运动功能:(让患者露齿、鼓腮、吹口哨),(对侧对称,无口角歪斜及漏气)。 检查三叉神经运动支:(双手置于双侧咀嚼肌,让患者咬紧牙齿、咀嚼东西,观察肌力)。(双侧咀嚼肌肌力对称,肌力正常) 检查三叉神经感觉支:(让患者闭目,轻刺前额、面部、下颌,观察痛觉反应)。(双侧痛觉反应一致,无感觉过敏及减退) 暴露颈部: 观察颈部外形、皮肤,颈静脉充盈及颈动脉搏动情况 (该患者颈部对称,皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着,未见异常肿块,未见颈静脉怒张及颈静脉搏动,颈动脉搏动正常,无增强、减弱)。 检查颈椎屈曲及左右活动情况,(除去枕头,颈部屈曲,左右活动)(颈部无抵抗感,活动自如)。

10、 检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)。 (副神经功能正常) 触诊淋巴结(耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结) (各组淋巴结未触及肿大) 触诊甲状软骨,(做吞咽动作)(甲状软骨无触痛、移动度正常)。 触诊甲状腺峡部(用拇指由胸部上切迹向上触摸),(做吞咽动作)(甲状腺峡部未触及肿大)。 触诊甲状腺侧叶(做吞咽动作)(甲状腺侧叶未触肿大、结节)。 分别触诊左右颈动脉,(颈动脉搏动正常,无增强、减弱)。 触诊气管位置,(气管居中)。 听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音。(颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音)四肢查体1.准备物品(听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软

11、尺、直尺、记号笔等),物品准备齐备。2.自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个头颈部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5. 上肢 正确暴露上肢 观察双上肢皮肤、关节等:(该患者双上肢对称,长度一致,周径等粗,皮肤色泽正常,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着,肌肉匀称、无萎缩,关节无红肿、畸形、强直) 观察双手及指甲:(无杵状指、紫绀及肝掌) 毛细血管搏动征:(轻压患者指甲末端,无红白交替现象)。(毛细血管搏动

12、征阴性) 指关节 触诊指间关节及掌指关节:(依次按压各关节)各关节无红肿、压痛、畸形。 检查指关节运动:(展开手指,弯曲成爪状,握拳,拇指对掌运动)。(双侧指关节运动正常) 检查上肢远端肌力:(握紧两手指,用力回抽,对比两侧肌力),(双上肢远端肌力对称,肌力级)。 腕关节 触诊腕关节: (无红肿、压痛、畸形) 检查腕关节运动:(腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈)。(双腕关节运动正常) 肘关节 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突: (无红肿、压痛、畸形) 触诊滑车上淋巴结:(肱骨内髁上方23cm,上臂内侧肌沟内,自上而下滑动触摸)(双侧滑车上淋巴结未触及肿大) 检查肘关节运动:(屈肘、伸肘、旋前、旋后)

13、。(双肘关节运动正常) 检查屈肘、伸肘肌力。(用力向回拉、用力向外推)(双侧屈肘、伸肘肌力对称,肌力级) 暴露肩部:肩关节 视诊肩关节:(外形对称,无畸形,无倾斜,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着) 触诊肩关节及周围:(关节无红肿、压痛、畸形,肌肉无萎缩) 检查肩关节运动:(双手触及对侧耳朵,检查肩关节前曲、外展及外旋运动)(肩关节运动正常) 检查上肢触觉(或痛觉):(让患者闭眼,双手臂、前臂、上臂轻刺反应,双侧对比,上下对比疼痛程度)。(双上肢痛觉反应一致,无感觉过敏及减退) 反射: 肱二头肌反射:(前臂有无屈曲)(肱二头肌反射正常,无增强、减弱) 肱三头肌反射:(前臂有无伸展)(肱二头肌反

14、射正常,无增强、减弱) 桡骨骨膜反射:(前臂有无屈肘、旋前动作)(桡骨骨膜反射正常,无增强、减弱) Hoffmann征:(四指掌屈反应)(阴性)下肢: 正确暴露下肢,(盖好腹部、会阴部), 观察双下肢外形、皮肤、趾甲等:(该患者双下肢对称,长度一致,周径等粗,皮肤色泽正常,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张,肌肉匀称、无萎缩,关节无红肿、畸形、强直,趾甲齐整,无杆指趾、紫绀) 腹股沟 触诊腹股沟区:(未触及肿块、疝等) 触诊腹股沟淋巴结横组 触诊腹股沟淋巴结纵组 (未触及腹股沟淋巴结肿大) 触诊股动脉搏动,必要时听诊(髂前上棘、耻骨联合中点触摸股动脉搏动,注意双侧对比)。(双侧颈动脉搏

15、动一致,无增强、减弱)。 髋关节 髋关节屈曲、内旋、外旋运动:(双髋关节运动正常) 检查双下肢近端肌力:(屈髋、伸膝,对抗阻力,双侧对比)(双下肢近端肌力对称,肌力级) 膝关节 触诊膝关节:前、后及两侧,(双膝关节无红肿、压痛、畸形) 检查浮髌试验:(怀疑关节腔内有积液)(浮髌试验阴性) 检查膝关节屈曲运动 (屈膝,观察其运动范围),(双膝关节运动正常) 检查髌阵挛 (股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动)(髌阵挛阴性) 踝关节 触诊踝关节及跟腱 前、后、及跟腱两侧,(双踝关节无红肿、压痛、畸形) 检查胫前内侧有无凹陷性水肿,(深压5秒),(胫前内侧无凹陷性水肿) 触诊双足背动脉 (双足背动脉搏动对称,无增强及减弱) 检查踝关节背屈、

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