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1、手术分级制度20224351手术分级授权管理制度市人民医院手术分级授权管理制度为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障 医疗平安，维护患者合法权益，依据中华人民共和 国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗技术临 床应用管理方法、医疗机构手术分级管理方法等 相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本方法。一、手术分级授权管理一成立市人民医院医疗技术授权管理委员会， 负责全院医师手术分级授权工作。1、手术医师均应依法取得执业医师资历，且执业 注册地点在本院。2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作 能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，决定每 位手术医师手术分级授权资历。二医务科负责日常监管
2、工作。（三手术科室医疗质量平安管理小组每年对本科 手术医师进行卫生专业技术资历，能力、效果、医疗 质量等绩效指标评价审核，决定每位手术医师手术分级授权资历。二、市人民医院手术分级授权管理委员会主任委员：副主任委员：秘书：委员会下设办公室及各专业组，组成人员如下：一办公室医务科兼办公室主任：办公室副主任：主要职责:负责制定市人民医院手术分级管理标准, 对全院手分级管理;组织相关专业组对医院申报的手 术进行现场工程评估，并按照专家意见提出初步审批 意见，报医院医疗技术授权管理委员会审批；对违背 标准规定的相关科室和人员进行调查处理对须要 上报审批的医疗技术，形成请示上报市卫生局。二夕卜科综合组组长
3、：组员：主要职责：负责外一科、夕卜二科、妇科、产科、眼 科、耳鼻喉科等手术分级申报工程的现场审查、人员 资质审核及评估，提出评审意见业务的指导，协助对 相应科室超范围手术事件的调查及处理。三长：组员：，主要职责：负责内一科、内二科等手术分级申报工 程的现场审查、人员资质审核及工程评估提出评审意 见；负责相应科室业务的指导协助对外科超范围手术 事件的调查及处理。三、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介 人治疗下列统称手术。依据其技术难度冗杂程度 和风险水平,将手术分为四级：一一级手术：技术难度较低、手术过程容易、 风险度较小的各种手术。二二级手术；技术难度普通、手术过程不冗杂
4、、 风险度中等的各种手术。三三级手术：技术难度较大、手术过程较冗杂、 风险度较大的各种手术。四四级手术:技术难度大、手术过程冗杂、风险 度大的各种手术。四、手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资历，且执业 术资历地点在本院。按照其取得的卫生专业技术资历， 起码每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、 医疗质量等绩效指标评价审核，决定每位手术医师手术分级授权资历。一住院医师：1、低年资住院医师从事住院医师工作3年以二 主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者, 或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者, 或临床博士生毕业2年以上者。三副主任医师
5、1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以全部手术医师均应依法取得执业医师资历，且执业地点 在本院。1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在 科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一 级手术。2、高年资住院医师：在娴熟控制一级手术的根底 上，在娴熟控制一级手术的基础上，由所在科室和医 院医疗技术授权委员会审核批准，可在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师:由所在利一室和医院医疗技术 授权委员会审核批准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准， 可承当三级手术。5、低年资副主任医师:由
6、所在科室和医院医疗技术 授权委员会审核批准，可承担三级手术，在上级医师 临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术 授权委员会审核批准，可承担四级手术，在上级医师 临场指导下或按照实际状况可主持新技术、新工程手 术及科研工程手术。7、主任医师:由医院医疗技术授权 委员会审核批准，可承当四级手术以及普通新技术、新工程手术或经主管部门批 准的高风险科研工程手术。二管理方法按照手术医师从事专业、手术资历以及实际操作技 能等，应明确手术医师可承担的手术工程，并采取动态管理，起码每年一次由 科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，决定每位手 术医师
7、手术分级授权资历。1、资历准入：各级医师在规定的具有申报资历的相应手术分类中同时具备以下条件者可获得相应手术资历准人：做为一助完成例 数,15例；在上级医师指导下作为术者完成例数,5例者;该类手术操作及治疗过程中 无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通 过者。2、资历取消及降低手术分级授权，对于同一项手 术操作一年内间断发生两起及以上严重并发症或医 疗纠纷者，取消其该项手术资历或降低手术分级授权。3、对取消资历者，当其在上级医师指导下作为术 者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时， 再次经评定获得资历准入。4、对资历准人手术，除必需合乎上述规定外，手 术主持人
8、还必需获得相应专项手术的准人资历。5、任何级别的手术医师的手术范围均不行超出所 受聘医院的手术范围。六、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是掌握 和手术质量的关键。一正常手术:1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任或副主任审批，高年资主 治医师以上人员签发手术通知3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人 员签发手术通知单，报医务科备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师 以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特别病例 手术须填写手术审批表，科主任按照科内研究状况 并填报手术分级申请及考评授权表，签署意见后 报医务科，由业务副院长审批。
9、5、开展新手术、重大探究性、科研性的手术工程， 应按规定报卫生行政部门审批，重大波及生命平安和 社会环境的工程还需按规定上报国家有关部门批复。6、夕卜出会诊，医师外出会诊根据卫生部医师外 出会诊管理暂行规定的规定执行。除会诊外，执业 医师到异单位、异地行医手术，必需按执业医师法 的有关规定执行。二手术审批权限，原那么上是逐级审批：1、低年资1-3年住院医师主持手术，由医疗组 长审批。2、高年资3年以上住院医师主持手术，由医疗 组长审批。3、主治医师主持手术，由科主任正副主任医师 审批。4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病 房主治医师提出报告，科主任正、副主任医师审定，报医务科请示分管院
10、 长审批。由经管医师填写手术审批表，科主任和 院长签定后才干手术。5、普通急诊手术由当班主治医师或总住院医师批 准，急重症需报科主任正、副主任医师或上二线 班医师批准。6、审批者应按手术分级规范审批，特别状况经科 主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批 程序而自行手术者，由手术者个人承当一切责任。三特别手术：凡届以下之一的可视作特别手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2被手术者系特别保健对象如高级十部、闻名专 家、学者、知名人士及民主党派负责人；3各种缘由导致毁容或致残的；4可能引起司法纠纷的;5各种
11、诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、 非打算再次手术、预知预后不良的手术等；6高风险手术:患者年龄超过70岁、根底病较多、 病情较严重、特别体质等7外院医师来院参与手术者。异地行医必需按执 业医师法有关规定执行；8大器官移植；9新开展的手术，临床实验、讨论性手术；以上手术，须科内研究科主任签字报医务科审核， 由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发 手术通知单。执业医师，异地单位，异地行医手术， 需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉 医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧张状况下，为救护患者生命，经 治医师应该机立断，争分夺秒主动救护，并准时向上 级医师及医务科和总值班汇报，不得延误救护机会。
