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1、第一节 尿路感染 一、临床表现 (一)膀胱炎 占尿路感染的60以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0。如患者有突出的系统表现，体温38.0，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75以上。 (二)肾盂肾炎 1急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。 (1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。
2、(2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。 (3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。 2慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾孟肾炎。 (三)无症状细菌尿 无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而
3、来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。 二、并发症 尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。 (一)肾乳头坏死 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和(或)急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强
4、抗菌药物应用等。 (二)肾周围脓肿 为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和(或)局部切开引流。 三、实验室和其他检查 (一)尿液检查 尿液常浑浊，可有异味。 1常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞5个HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为310个HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性微量。部分肾盂肾
5、炎患者尿中可见白细胞管型。 2白细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数3105h为阳性，介于(23)105h为可疑。 3细菌学检查(1)涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达8090，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。(2)细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养105m1，称为真
6、性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104105m，为可疑阳性，需复查；如104m1，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；检验技术错误等。假阴性主要原因为：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足6小时；收集中段尿时，消毒药混人尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等。4亚硝酸盐还原试验其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性70以上，特异性90以上。一般无假阳性，但球菌感染
7、可出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。5其他辅助检查急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N一乙酰一pD一氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和(或)肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。(二)血液检查1血常规急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。2肾功能慢性肾盂。肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。(三)影像学检查影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影(1ntravenous pyelograDhy，IVP)、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是为了解尿路情况，及时发现有
8、无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗710天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。四、诊断(一)尿路感染的诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102m1，并为常
9、见致病菌时，可拟诊为尿路感染。 (二)尿路感染的定位诊断真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。1根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。 2根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染： (1)膀胱冲洗后尿培养阳性； (2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病： (3)尿NAG升高、尿2一MG升高； (4)尿渗透压降低。 3慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查
10、。 (1)肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； (2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄； (3)持续性肾小管功能损害。 具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。 五、治疗 (一)一般治疗 急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氨钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。 (二)抗感染治疗用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性
11、杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。1急性膀胱炎 (1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异嗯唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服(简称STS单剂)；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林，3.0g，一次顿服。(2)短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连
12、用3天，约90的患者可治愈。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真，性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。 对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。 2肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。 (1)病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程1 014天。常用药物有喹诺酮类(如氧氟沙星02g，每日2次；环丙沙星0.25g，每日2次)、半合成青霉素类(如阿莫西
13、林0.5g，每日3次)、头孢菌素类(如头孢呋辛0.25g，每日2次)等。治疗14天后，通常90可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗46周。 (2)严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.02.0g，Q4h；头孢噻肟钠2.0g，Q8h；头孢曲松钠1.02.0g，012h；左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓
14、、肾周脓肿、感染中毒症等。 慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。 3再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：(1)重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲悪唑12片或呋喃妥因50mg100mg或氧氟沙星200mg，每7100天更换药物一次，连用半年。 (2)复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同(菌种相同且为同一血
15、清型)，称为复发。复发且为肾盂。肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。 4无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗：妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。 5妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为37天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。 (三)疗效评定 1治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。2治疗失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周
