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1、住院病历书写规定与格式一、入院病史的收集规定:询问病史时要对患者热情、关怀、认真负责,获得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人论述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发，但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容规定 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写,是对患者病史、体检、诊断通过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文献，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简化，如下是具体阐明每一部分的书写的格式和规定。1.一般项目患者一般状况涉及姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日
2、，不可用“儿”或“成”替代,婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县)、民族,职业(写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人)、工作单位、住址(农村应记录到村,城乡应记录到街道门牌号码)、入院日期、记录日期（应具体届时、分)，病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。2.主诉(1）主诉是指患者入院就诊的重要因素，涉及引起患者不适的症状（体征)及其性质和持续时间。（)主诉既要简要精炼，又要能确切反映患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛等。（3)主诉一般应用症状学名词,原则上不用诊断名称或检查成果替代。但
3、在特殊状况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第个疗程化疗;无症状（或体征)的实验室检查及影像检查异常成果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月;发现空腹血糖升高1月等。（4）主诉症状多一项时,应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确,避免用“数天”“数小时”等模糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。3现病史现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，涉及患者本次疾病发生、发展、诊断等方面的具体状况。现病史应环绕主诉的发生时间
4、和特点进行描述。（1）现病史书写的重要内容:起病状况、重要症状或体征浮现的时间:涉及发病缓急、有无也许的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。重要症状的特点：涉及部位、性质、限度、持续时间,有无其她部位牵涉或放射,以及诱发或加重的因素等。限度的描述应采用客观指标,如描述疼痛的严重限度,常用疼痛时与否出汗、与否伴恶心呕吐、与否影响睡眠等。如：患者年前在平路行走约500米后浮现心前区压榨样疼痛，无其她部位放射,疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心,停止行走5分钟后自发缓和。病情发展和演变过程:在患病过程中,重要症状的变化和新症状的浮现，症状是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转、缓和，加重或缓和的因
5、素等。随着症状：浮现的时间、特点及其演变过程，与重要症状之间的关系。随着症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的根据。有鉴别诊断意义的阴性症状。诊断通过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断(或考虑）何种疾病、予以了何种治疗（涉及药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和合计剂量,如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免疫克制剂的开始时间、环磷酰胺的合计剂量等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。一般状况：简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及体重变化等，如现病史中已作为重要症状或随着症状描述,可不再反复。其她：若存在2个以上,又不
6、有关的未愈疾病，现病史可分段论述。(2)现病史书写中需注意的事项和技巧:为使现病史描述更快凑、流畅,现病史中时间的描述要写主诉一致，一般不应用品体的年、月、日、分、时的表达方式。如主诉为“反复尿频、尿急、尿痛”,现病史应当描述为“前患者在无明显诱因下浮现尿频、尿急、尿痛”。而不描述为“月患者在无明显诱因下浮现尿频、尿急、尿痛”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可在括号中注明具体时间，如“2个月前（.05)患者开始应用泼尼松0gd治疗”。现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽量简洁的语言反映疾病的发展和演变状况。可先描述重要症状及其特点,再描写随着症状及其特点、最后描写
7、阴性症状。阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。阴性症状的描述可以采用按系统的方式,如:无尿频、尿急、尿痛。无腹痛、腹泻、粘液脓血便;也可采用按鉴别疾病中常用的症状描述，如：如发热、皮疹、关节肿痛。为使语句紧凑、可读性强，一般描写三组，每组描写34个阴性症状，如：无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻、粘液脓血便;无咽痛、咳嗽、咳黄浓痰。对现病史中同性质的多种检查可采用概况的方式描述，如治疗前患者4次检查均发现空腹血糖升高,不必将每次检查的成果列出,而仅列1次又局限性以反映成果的可靠性，可采用“4次空腹血糖检查示.0.mmol/L”。对病史中反复发生的症状也可采用类似描述
8、,如：2年前患者在饮酒或进食动物内脏、海鲜后浮现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓和。后来上述症状反复发作，每年发作23次。凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代长远应涉及在内。如糖尿病史后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”,现病史则应从发现糖尿病开始论述。4.既往史（)既往史是指患者过去的疾病和健康状况,内容涉及：避免接种及传染病史:对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要具体记录。药物及其她过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物,虽然无过敏史,最佳能写清晰此前与否有应用该类药物。手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。过去健康状况及疾病的系统回忆。呼吸系统:有无
9、慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。泌尿系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。造血系统:有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征变化等。神经系统:有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷
10、、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为变化等。肌肉骨骼系统:有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、骨折史等 。(2)书写既往史时应注意：与本次疾病无关,且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中，如存在需要治疗者,可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中具体记录。如慢性肾衰竭时,则应具体记录同步存在的高血压病或糖尿病的诊治状况。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号（“”）。手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术成果如何等。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、限度等。.个人史、婚育史和月经史(1
11、)出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其她地方病或传染病疫区及其接触状况。当诊断考虑地方病或传染病时应具体描述。(）生活习惯及嗜好:有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用量和年限。（）职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断考虑职业病时,该项应具体描述。（4）冶游史:有无婚外性行为，与否患过淋病、梅毒、锋利湿疣、下疳等性传播疾病。(）婚姻史:结婚年龄、与否近亲结婚、配偶健康状况、性生活状况等,如配偶死亡、应阐明死因、时间。当考虑遗传性疾病时,应描述父母与否近亲结婚。（）月经生育史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初
12、潮年龄行经期(天)月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带状况(多少及性状）等 。生育状况:按足月产数早产数流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染及筹划生育措施等。（7)其她专科病历对个人史有特殊规定的,详见安徽省病历书写规范6家族史()父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,与否患有同样的疾病；如有死亡者,应记录死亡因素及年龄。（2）对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。（3）如有遗传性疾病，如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病状况,可画家系图谱表达。对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂
13、遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时,应具体描述。如父母均患有高血压病,兄弟姐妹四人中有三人患高血压病,而不是简朴写为“有高血压病家族史”(二）体格检查体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行，既有所侧重,又不漏掉阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想,手法轻柔,注意病人反映,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行急救解决,待病情稳定后再做具体检查 ；不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下：1.生命体征体温(T) ()、脉博（P） (次m)、呼吸(R) （次/n）、血压（P） (mmHg）。（根据需要还可加上身高(m） 体重（k)体重指数(kg/m2) )2. 一般
14、状况发育(正常与异常）,营养(良好、中档、不良、肥胖），神志(清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷）,体位（自主、被动、逼迫或辗转不安)，面容与表情(安静、忧郁、恐惊、痛苦,急、慢性面容或特殊病容要具体阐明），查体与否合伙。. 皮肤及粘膜颜色（正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等）,温度湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布状况等；如有,应记述部位，范畴(大小)及形态等。4浅表淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、数目、硬度、活动度或与周边组织的粘连状况)，相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。5.头部及五官(1）头颅：大小
15、，形态，有无肿块、压痛、瘢痕,头发状况（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2)眼：视力（必要时检查),眉毛（脱落、稀疏）,睫毛(倒睫),眼睑（水肿、运动、下垂 ）,眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜（充血、出血、苍白、水肿、滤泡），巩膜（黄染）,角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反映）。（3)耳:有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力与否正常。(4)鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦压痛等。（5)口:口腔气味，有无张口呼吸,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置左右，斑釉牙 ）,牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，颊粘膜(出疹、出血点、溃疡、色素沉着)，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置）,喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）等。6.颈部与否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度)与否正常。7胸
