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1、上海师范大学学生家庭经济情况调查表（2012版）本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日学生本人基本情况学 号姓 名性别贴 一 寸 照 片政治面貌曾用名民族学 院专 业班级入学时间年 月年 级学制出生年月年 月身份证号码校区学 费元住宿费 元月生活费 元入学前户口农业户口（ ）、非农业户口（ ）生源地省份是否师范生师范生（ ）、非师范生（ ）、免费师范生（ ）手机烈士或优抚对象子女是（ ） 否（ ）本人健康状况健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ）家庭及成员情况家庭所在省份家庭地址家庭年总收入家庭所在地属农村（ ）城镇（ ）家庭电话家庭
2、人口数 人人均月收入 元称谓姓名出生年月工作或学习单位职务现月收入近1年总收入健康状况家庭类型（单选）健全（ ）、单亲（ ）、离异（ ）、大病（ ）、残疾（ ）、孤儿（直系亲属抚养、非直系亲属抚养、无人抚养）、其它（ ） （请注明）家庭经济情况简述在校期间所获资助资助项目资助金额资助开始时间资助截至时间资助周期备注社会救助或民政意见此表仅用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合！该家庭在本地区（享受/不享受）社会最低生活保障。 经办人签名：
3、注： 本市学生到家庭所在地乡镇或街道社会救助所盖章 加盖公章：外省市学生到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章 签字日期： 年 月 日联系地址联系电话（区号）-注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。上海师范大学学生工作部（处）制上海师范大学学生家庭经济情况调查表填表说明（2012版）1、上海师范大学学生家庭经济情况调查表（以下简）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。不准备申请享受校内外各项资助措施的学生可以不填写此表。
4、2、调查表一式两份，必须全部为原件。3、调查表不得涂改，一经涂改，调查表无效。4、调查表必须打印在同一张A4纸上，分成2页的，调查表无效。5、调查表必须由学生本人如实填写，并在“承诺人（学生）” 一栏亲笔签名确认，否则调查表无效。一旦发现调查表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。6、调查表中“家庭及成员情况”一栏：家庭成员：是指相互负有抚养义务的直系亲属，一般是指学生本人、学生的亲兄弟姐妹及学生的父母。如果学生本人的亲兄弟姐妹已经结婚的，可不算作家庭成员（已婚的兄弟姐妹若算作家庭成员，其配偶和子女也需算作家庭成员，并
5、出具相应的收入证明、户口证明等材料）。家庭人口数：是指家庭成员人数，而不是户口本上的成员人数。家庭年总收入：是指近1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。人均月收入：是指家庭年总收入家庭人口数12个月。健康状况：请选择“健康”、残疾”、“亡故”中的一项填写。家庭类型：分为几下几种：健全：指正常家庭，无其他特殊情况。单亲：指父亲或母亲一方亡故。另一方再婚后不能算单亲家庭。离异：指父母离异。监护方再婚后不能算离异家庭。大病：指学生本人或
6、其家庭成员患有大病。残疾：指学生本人或其家庭成员残疾。孤儿：指父母亡故或被宣告失踪。7、调查表中“家庭经济情况简述”一栏，必须填写，不可为空。其中：孤儿必须在“家庭经济情况简述”中注明抚养人的收入和工作等情况。父母离异的，必须在“家庭经济情况简述”中注明非监护人的对学生的抚养情况。家庭成员中有祖父母、外祖父母的，必须在“家庭经济情况简述”中注明父母的兄弟姐妹对祖父母、外祖父母的赡养情况及赡养费。8、调查表中“经济上受到的资助”一栏：填写大学就读期间受到的所有校内外资助。9、调查表中“社会救助或民政意见”一栏：上海市学生必须由家庭所在地乡镇或街道的社会救助所填写并盖章确认，外省市学生必须由家庭所
7、在地乡镇或街道的民政部门填写并盖章确认。社会救助及民政部门的经办人必须签名盖章、填写日期，并留下联系电话和联系地址，否则调查表无效。10、困难认定其他材料要求详见关于开展上海师范大学2012-2013学年家庭经济困难学生认定工作的通知。收 入 证 明兹证明 系本单位 （填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”）用工，身份证号码为 ，于 年 月进入本单位工作，现工作岗位为 ，现任职务为 ，职称为 。近1年（时间以开具本收入证明之日起推算），该员工在我单位的税后年总收入（包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等）为人民币￥ 元（大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分）。近6个月（时间以开
8、具本收入证明之日起推算），该员工在我单位的税后月收入分别为：_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）_年_月收入为： 元（大写： 仟 佰 拾 圆 角 分）上述情况属实，特此证明。单位名称（公章） ： 经 办 人 ： 联 系 电 话： 经 办 日 期： 年 月 日注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，证明材料需要两份原件，请贵单位配合如实开具，谢谢。上海师范
9、大学学生工作部（处）制务 农 证 明务农情况称谓务农人员姓名出生日期种植、养殖品种规模近1年务农收入农闲时打零工情况姓名打零工时间打零工单位或地点工种近1年打工收入注： 1、有固定打工单位的，不需要填写本表，但必须由打工单位开具“收入证明”。2、近1年在2家以上（含2家）不同地方打零工的，需分别在本栏予以注明。村委会意见该家庭成员中共有务农人员 人，其中 人在农闲时打零工。近1年（日期以开具本收入证明之日起推算）该家庭务农及打零工的年总收入为 元（大写： ）。经办人签名（公章）： 联系电话：经办日期： 年 月 日民政或社会救助部门意见经办人签名（公章）： 联系电话：经办日期： 年 月 日备注此
10、证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，证明材料需要两份原件，请贵单位配合如实开具，谢谢。上海师范大学学生工作部（处）制在 读 证 明兹证明 为我校 院系 专业 年级 班的在读学生，于 年 月进入我校学习，（是/不是）全日制学生，学制为 年，最高学历 ，一 ，其人事档案目前（在/不在）我校。上述情况属实，特此证明。学校名称（公章）： 经 办 人： 联系电话： 经办日期： 年 月 日注：1、此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，证明材料需要两份原件，请贵单位配合如实开具，谢谢。2、我校学生的家庭成员（学生本人除外）如果年满16周岁，且在校就读的，必须开具此证明材料。上海师范大学学生工作部（处）制上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表 （2012）姓 名学 院身份证号年 级学 号专 业手机号码学生陈述申请认定理由本人签字：_ 注：可另附详细情况说明。 申请日期：_ _ 年 月 日民主评议小组意见陈述评议理由：民主评议小组评议决定：经本评议小组民主评议，认定该同学家庭经济 ；（填写：“一般困难”、“特别困难”、“特殊困难”或“不困难”）组长签字： 评议日期： 年 月 日学院认定工作组意见经民主评议小组推荐，本学院认定工
