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1、 4 LZJ01建设工程质量监督注册申请表 工 程 名 称 _监督注册编号 _注 册 日 期 _山东省建设工程质量监督总站监制 填 写 说 明一、 本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号” 填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书
2、编号。五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、施工图全套、印章齐全。（将施工图按规范叠成A4大，装档案盒，脊背处标明工程名称）六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。八、上述资料如提供复印件，应注明原件存放单位、复印人签名、时间、并加盖建设单位公章，除图纸外，其余资料装订成册。 工程概况工程名称工程地点预算造价 万元工
3、程类别1.新建；.扩建；.改建；.装修；口5.其他建筑面积 结构类型基础类型层数计划开工时间年 月 日计划竣工时间年 月 日办理监督手续时工程形象进度 施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编号联系电话监理单位 单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编号联系电话勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话设计单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话检测单位单位全称 法人代表联系电话建设单位：（全称）地址：法定代表人： 联系电话：项目负责人： 联系电话：建设单位（公章）年 月 日工程概况表 LZJ03-01 建设单位质量责任制度报告表 工程名称建设单位资质等级
4、证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度 建设单位（公章）：项目负责人： 年 月 日LZJ03-02 勘察单位质量责任制度报告表 工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章）：项目负责人： 年 月 日 11LZJ03-03 设计单位质量责任制度报告表 工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责
5、人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章）：项目负责人： 年 月 日LZJ03-04监理单位质量保证体系报告表 工程名称监理单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目总监理工程师监理工程师见证员质量保证体系 监理单位（公章）：项目总监理工程师： 年 月 日LZJ03-05 施工单位质量保证体系报告表 工程名称施工单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目经理 技术负责人专职质检员取样员质量保证体系情况 施工单位（公章）：项目经理： 年 月 日 检测机构质量责任制度报告表 工程名称检测机构资质等级证书编
6、号法人代表计量认证证书编号职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式技术负责人质量责任制度 检测机构（公章）：技术负责人： 年 月 日LZJ04-01房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员工程名称建筑面积 m2结构形式 层数建设单位施工单位监理单位检测机构资质等级证书编号计量认证证书编号施工单位取样人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人签字:(公章)建设(监理)单位见证人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人(总监)签字:(公章)监督机构审查情况项目质量监督工程师:年 月 日备 注 资 格 审 查 表 注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。LZJ04-02单位工程分包单
7、位情况汇总表工程名称开工日期建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位工程概况序号分包工程名称分包单位名称项目负责人分包资格施工质量控制资料结 论123456789检查结论：施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：建设单位项目负责人：说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成品检测报告及其它。LZJ05各责任主体管理人员变动情况备案表工程名称： 人员变动单位名称：（盖章） 人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员姓名职务资格级别证书编号人员变动原因以下为变动后人员信息变动后人员姓名职务联系电话资格级别证书编号工程建设单位意见 单位（盖章） 年 月 日上级主管部门意见 单位（盖章） 年 月 日注：本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。 12
