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1、田庄中心卫生院入 院 记 录姓名：何爽职业：粮农性别：男性入院时间:2014.07.29年龄： 5岁病史陈述者:亲人婚否：未婚 可靠程度:可靠籍贯：湘.汝城县地址：田庄乡田庄村 主诉:摔倒后下嘴唇破裂出血1天。 现病史:患儿家属诉1天前在家玩耍时不慎摔倒，下唇破裂出血，在县人民医院清创缝合后，回我院抗感染治疗，入院来患者精神尚可，无意识障碍，食纳可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，大小便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术输血史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史。 家族史：无传染病、遗传病史。 体格检查: T 36.8 P71次/分 R 20 次/分
2、BP未测量。发育正常,营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，吐词不清，精神一般，查体合作,全身皮肤无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,下嘴唇红肿，可见一长约1cm缝合伤口，伤口对皮可，未见分泌物溢出，触痛明显，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在，鼻腔通畅,鼻中隔居中。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肺触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5cm处，搏动范围直径约1
3、.0cm，未触及震颤及抬举样搏动，心包无摩擦音，心界无扩大，心率71次/分，心律整,心音有力，无明显杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查： 缺。 入院诊断：皮肤挫裂伤 医师签名: 何朝春/杨斌 田庄中心卫生院 首 次 病 程 记 录 姓名: 何爽 性别:男 年龄: 5岁 科室:儿科 时间：2014.07.29一、 病例特点：1、患者 男性 5岁 2、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。 3、体格检查:T 36.8 P71次/分 R 20次/分 BP未
4、测量。发育正常,营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，精神一般，查体合作, 头颅无畸形, 下嘴唇红肿，可见一长约1cm缝合伤口，伤口对皮可，未见分泌物溢出，触痛明显。辅助检查： 缺。 二、初步诊断：皮肤挫裂伤 三、诊断依据：1、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。2、T 36.8 P71次/分 R 20次/分 BP未测量。发育正常,营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，精神一般，查体合作, 头颅无畸形, 下嘴唇红肿，可见一长约1cm缝合伤口，伤口对皮可，未见分泌物溢出，触痛明显。 四、鉴 别 诊 断：颧骨骨折：临 床 起 病 急，病 情 危 重，表 现 为颜面红肿、触压痛，可关节活动障碍，有重向叩击
5、痛，CT示：可见骨折线，严重有骨错位，易 于 鉴 别 。五、病例分型：B 型六、诊疗计划：1、完善相关检查。 2、抗炎、抗病毒对症治疗。 医师签名：何朝春 田庄中心卫生院 病 程 记 录 2014.07.30.9:00 今随科主任何朝春主治医师查看病人，患者今日一般情况较昨日好转，诉下嘴唇疼痛有所缓解，PE：生命体征平稳，下嘴唇仍有红肿，仍有触压痛，肤色潮红，余查未见明显异常，根据病人病情，何朝春主任指示继前治疗，继续观察。 何朝春/杨斌2014.08.01.9:00患者今日一般情况佳，患者诉下嘴唇无明显疼痛，无头痛、头晕，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。PE:生命体征平稳，心、肺、腹部检查未见明
6、显异常，下嘴唇红肿较前消退，无明显触痛压痛，余查未见明显异常。治疗上无更改。 何朝春/杨斌2014.08.03 9:00 患者今日一般情况佳，无下嘴唇疼痛不适。PE：生命体征平稳，下嘴唇红肿消退，伤口已结痂，今患者要求出院，与办理结账出院手续。 何朝春/杨斌 田庄中心卫生院 出院记录姓名：何爽性别：男年龄：5住址：暖水镇双联村入院日期：2014.07.29出院日期：2014.08.03住院天数：5天入院诊断：皮肤挫裂伤入院时情况：患者因“摔倒后下嘴唇破裂出血1天”入院，PE:生命体征平稳，发育正常，营养中等，慢性病人，自动体位，查体合作，头颅无畸形，下嘴唇红肿，可见一长约1cm缝合伤口，伤口对皮可，未见分泌物溢出，触痛明显。 辅检:缺。住院经过：1.完善相关检查 2.抗炎、抗病毒治疗 3.对症支持治疗出院时情况： 患者今日一般情况佳，无下嘴唇疼痛不适。PE：生命体征平稳，下嘴唇红肿消退，伤口已结痂，今患者要求出院，与办理结账出院手续。出院诊断：皮肤挫裂伤出院医嘱：1.注意休息，避免感染。 2.继续口服药物巩固治疗。 3.不适随诊。 记录人:何朝春/杨斌 1兰苑文档
