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1、模板支撑体系安全检查验收表项目名称|施工单位：|司搭设部位支模咼度搭设班组班组长施工执仃标准及编号建筑施工安全检查标准JGJ59-2011建筑施工模板安全技术规JGJ 162-2008专项方案编审程序符合性安全技术交底情况钢管 扣件 螺杆进场是否验收验收合格责任人材质、规格与方案的符合性符合方案要求责任人检查容允许偏差方案要求检查验收记录责任人立杆 间距梁底+50mm1200 X 900 mm板底+50mm1200 X 1200 mm步距+20mmv 1200mm立杆垂直度 0.75%且60mm2m高小于15 mm扣件螺栓力矩40-65N M螺杆伸出钢管顶部200mm螺杆 外径与立柱钢管径的间
2、隙 3mm立杆基础砼楼板垫木、底座、支托，垫板厚度玄50mm垫木，厚度玄50mm立杆底距地面200mm高处，沿纵横水 平方向按纵下横上的程序设置扫地杆立杆应米用对接连接、相邻连接位置不得在冋步 且竖向错开玄500mm距离主节点步距的1/3纵、横向水平杆设置纵横满设剪刀撑垂直纵、横向每隔四排设置水平（高度4米）其他（与主体结构联系）施工单位检查结论结论：项目专职安全员：项目技术负责人：检查日期：年 月日监理单位验收结论结论：十建监理工程师：验收时间：年 月日临边作业防护安全检查表项目名称：施工单位：形象进度：检查日期：年月日序号检杳部位检杳容检查情况1阳台边1、设置牢固防护栏杆情况2、是否跟上进
3、度要求2楼面边3屋面边4楼梯边5垂直运输接料平台1、两侧设防护栏杆。2、平台设置安全门。6井架、施工电梯与建筑 物通道1、两侧设防护栏杆。2、平台设置安全门。7塔吊起重臂回转半径 作业场所、办公场所搭设双层硬质材料，按照规要求搭 设的防护棚8设备进料搭设双层硬质材料，按照规要求搭 设的防护棚9安全通道搭设双层硬质材料，按照规要求搭 设的防护棚劳务单位检查意见:施工单位检查意见:监理单位检查意见:基本要求：1、对临边高处作业，必须设置防护措施。 2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面 高度1.2m,下杆距地面高度0.50.6米，并设置挡脚板或立网。3、防护栏杆宜使用钢管, 牢固可靠，并涂红白相间警示
4、色。4、防护措施必须随进度及时设置（距操作层不超过两层）落地式外脚手架安全验收表项目名称：施工单位：形象进度：检查日期：年 月日序号检杳部位验收容验收情况1技术保证措施施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批 手续。是否及时进行安全技术交底。2人员资格架子工是否持证上岗，人证相符。3材料保证脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。4地基基础坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑 动。5杆件搭设扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规6尺寸数据立杆垂直度：20-80米土 10厘米；杆件间距： 2厘米等。7连墙件连墙件设置是否符合规要求。8安全防护水平、立面防护是否符合规要求。9文明施工现场文
5、明施工情况。劳务单位验收意见：施工单位验收意见：监理单位验收意见：悬挑式外脚手架安全验收表项目名称：施工单位：形象进度：检查日期：年 月日序号检杳部位验收容验收情况1技术保证措施施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批 手续。是否及时进行安全技术交底。2人员资格架子工是否持证上岗，人证相符。3材料保证脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。4悬挑梁及架体 稳定悬挑梁、工字钢、预埋环及拉结点是否符合搭设 规及专项方案要求。5杆件搭设扫地杆、立杆、大小横杆，剪刀撑搭设是否符合 规6尺寸数据立杆间距、横杆间距，立杆垂直度是否符合规 w十 要去7连墙件连墙件设置是否符合规要求。8安全防护硬防护、水
6、平网、密目网立面防护是否符合规要 求。9文明施工现场文明施工情况。劳务单位验收意见：施工单位验收意见：监理单位验收意见：塔式起重机交接班记录项目名称施工单位日期设备类型设备编号类别项目容结果检杳项目1机身连接螺栓是否松动2各部位钢丝有无段丝和松股现象3整机有无变形、开焊、裂纹等现象4各部件，连接部位是否坚固、严密5电缆线是否有破损及漏电现象试验项目1各机构运转是否正常、无噪音2各安全装置、行程开关是否安全可靠3各限位装置及保险是否灵敏、有效其他项目1清洁2润滑3坚固4防腐5调整6故障情况交班司机签名：接班司机签名：塔式起重机交接班记录项目名称施工单位日期设备类型设备编号类别项目容结果检杳项目1
7、机身连接螺栓是否松动2各部位钢丝有无段丝和松股现象3整机有无变形、开焊、裂纹等现象4各部件，连接部位是否坚固、严密5电缆线是否有破损及漏电现象试验项目1各机构运转是否正常、无噪音2各安全装置、行程开关是否安全可靠3各限位装置及保险是否灵敏、有效其他项目1清洁2润滑3坚固4防腐5调整6故障情况交班司机签名：接班司机签名：悬挑式卸料平台检查验收表项目名称施工单位使用楼栋检查日期年 月日设 计 制 作 安 装 要 求序号检查验收要求检查结果1按规进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计2悬挑式卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉接点， 必须位于建筑物主体，预埋件、钢丝绳等符合要求3斜支（拉）杆系
8、统支（拉）杆构造上两边各设前后两道， 两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险4平台外口应略高于口，左右不得光动5平台铺设牢固、密封、米用厚 5cm以上木板统一铺设， 并设有防滑条；三侧面设不低于 1.05m高防护栏杆，栏 杆必须采用硬防护.四周采用密目式安全网封闭，栏杆 红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。6显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过 设计的允许何载值检查验收结论意见：项目安全员签字：年 月日监理检查验收意见：监理签字：年 月日卸料平台加工成型验收表项目名称施工单位平台面积载重量(Kg)平台个数验收日期设 计 制 作 安 装 要 求序号验收要求结果1按规进行设计和制
9、作，计算书及图纸编入施工组织设计2卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书3卸料平台的焊缝必须合格验收结论意见：安全员签字：加工人员签字：年月 日监理单位验收(整改复查)意见：监理工程师签字：年月 日参加检查人员注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。2 、卸料平台不宜过大，应控制其面积。模板支撑（子分项工程）验收记录项目名称施工单位验收部位验收日期年月日验收项目容施工单位自检意见监理单位验收意见立杆、顶部找平搭接、扣件 设置情况扫地杆、纵、横水平联系杆、 剪刀支撑情况可调底座螺旋杆伸出长度扣件紧固扭力矩（4065Nm垫木情况施工单位人员签字附注施工单位项目经理：监理单位（专业监理工
10、程师）：洞口作业安全防护安全检查表项目名称施工单位形象进度序号检杳部位检杳容检查情况1楼梯口必须设置防护栏杆2施工通道旁的洞口 和坑槽必须设置防护和安全标志，夜间还应 设置红灯示警3窗台低于80cm的 竖向洞口设置1.2m高临时护栏4电梯井口1、必须设置防护栏杆或固定栅门；2、井应每隔两层最多隔10m设置5其他洞口边长2.525cm洞口：必须用坚实盖 板盖设,盖板应能防止挪动移位边长2550cm洞 口：可用竹、木等作 盖板,盖住洞口，并固定其位置边长50150cm洞口：必须设置以扣 件钢管扣接而成的网格，并在其上满 铺竹笆或脚手板。边长150cm以上洞口 ：四周设防护栏 杆，洞口下设安全平网施
11、工单位自检结果：安全员：年 月曰监理（建设）单位检查验收意见：年 月曰基本要求：1、进行洞口作业，必须设置防护措施。2、洞口根据具体情况采取设防护栏杆、加件、挂安全网与装栅门等措施。3、防护措施必须随进度及时设置（距操作层不超过两层）临时用电及小型机具安全验收表项目名称施工单位形象进度序号验收容验收情况1施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求2临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立3是否米用TN-S接零保护系统4是否采用“三级”配电系统5是否采用“两级”漏电保护系统6每台设备是否有专用的开关箱7电缆、导线的配置与敷设是否符合要求8高压电线与外架空线路安全距离和防护情况9配电箱的电器
12、装置是否符合规要求10塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠11搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求12小型机具设备必须进行进场前的验收13传带部位必须设置防护罩施工单位检查结果：安全员：年 月日监理（建设）单位检查验收意见：年月日临建设施综合验收表项目名称施工单位检杳项目检杳容检查评定结果结构安全临建设施的施工图纸是否符合规规定需要进行检验测试的原材料是否有合格 的检验检测报告装配式临建房屋的柱、梁等承重构件及 螺栓和柱脚等固定连接点的质量是否符 合要求搭建拼装质量是否符合施工图及相关标 准、规要求搭设位置是否符合安全使用要求现场宿舍围档材料是否坚固、稳定、整洁；围档 是否沿四周连续设置；一般路段的工地 周围上否设置咼于1.8m的围档生活设施厕所卫生是否符合要求是否能保证供应水质卫生是否开展防病宣传教育活动食堂卫生是否符合规要求消防设施临建设施的用电、消防、通风、采光是 否符合要求临
