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1、管城中医院(病区)感染质控自查表质量原则应得分值扣分1地面与物表清洁,布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mgL有效氯消毒剂中浸泡3分钟,地巾在0mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟,干燥备用。02备有洗手液、干手纸巾、迅速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周边物品及脱手套后执行手卫生。103每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用50g/L有效氯消毒剂擦拭。04治疗室有空气消毒设施,每天进行空气消毒且记录规范;治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区,配有迅速手消毒剂。05进入治疗室(换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩,
2、抽出的药液、启动的无菌液体须注明时间，超过h不得使用,启封的溶媒不得超过4。106无菌物品与有菌物品分开寄存,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴批示胶带。10严格执行无菌操作规范，认真执行一人一针一管一带一消毒,无菌容器每周灭菌更换2次。氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。108每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测，成果符合国家有关原则,有监测记录备查。09医护人员熟悉感染控制常识，科内每月学习内容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。110及时对出院病人床单元进行终末消洁及消毒。医疗废物分类收集,无混装及异点寄存,
3、容器符合规定。10合计存在问题整治意见整治措施及评价时间： 科室负责人: 管城中医院（供应室）感染质控自查表质量原则分值扣分1三区明确,流程规范,管理符合规定。路线及人流、物流由洁到污强行通过，不得逆行。10天花板、墙壁无裂隙，表面光滑，无积灰，通风良好；紫外线每天空气消毒，室内须湿式清洁，每周彻底清洁一次。13严格执行清洗、消毒及灭菌技术规范,做好消毒及灭菌效果的监测，有记录备查。做好自我防护,避免职业暴露。104灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜寄存，在有效期内使用。10无菌包的包装材料应符合规定，纺织品包布除四边外不应有缝线,不应缝补,初次使用前应高温洗涤去浆、去色,一用一清
4、洗。06下收下送车辆,洁污分开，每日清洗消毒，分区寄存。一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后，方可移入无菌物品寄存间。107无菌物品与有菌物品分开寄存，高压灭菌包内有灭菌批示卡外有批示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员代码及无菌包名称。08对购进的原材料，消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。19无菌物品下送过程中保持下送车的密闭性，达到科室后卫生手消毒，与科室核对质量、名称、规格、数量等,双方签字备查。1010每月进行环境微生物学的监测,成果符合有关原则。做好外来器械的清洗、灭菌及监测工作，保存有关信息，以便追踪和查询。10合计存在问题
5、整治意见整治措施及评价时间: 科室负责人: 管城中医院(检查科）感染质控自查表质量原则分值扣分1环境整洁，流程符合规定;有流动洗手设备,备有洗手液,干手纸巾,迅速手消毒液；地面湿式打扫，每天用50/有效氯消毒剂擦拭地面。102工作区空气流通，操作台及多种物品体现每日用250 mg/L有效氯消毒剂擦拭，每日空气消毒并有记录,化验报告单消毒后再发出。103静脉采血应做到一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，不能用戴手套取代卫生洗手。10使用中的一次性物品、消毒剂、试剂等均在有效期内，使用中的消毒液浓度符合规定原则。05室内空气、物表、医务人员手、使用
6、中的消毒液等按医院规定进行常规监测，成果符合国家有关原则,有记录备查。106废弃的病原体的培养基、菌种或毒种保存液及标本等,就地进行消毒灭菌后，按医疗废物进行分类、收集、暂存及转运。07发现多重耐药菌感染时，及时上报感染办及有关科室，以便及时采用有效措施进行隔离,避免多重耐药菌的传播。108在进行特殊传染病检查后,应及时消毒，如有场地、工作服、或体表被污染时，应立即解决，避免扩散,及时上报。0储血冰箱应专用于储存血液或成分血，定期清洁和消毒，定期对冰箱内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物及霉菌,严禁寄存私人物品。0科人工作人员熟悉感染控制常识，做好自我防护，避免职业暴露。医疗废物分类收集
7、,密闭运送。10合计存在问题整治意见整治措施及评价时间: 科室负责人： 管城中医院（手术室）感染质控自查表质量原则分值扣分1三区划分明确，标志清晰，管理符合规定；设有无菌、一般、隔离手术间,每间限一张手术床。2天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰,有良好通风，空气净化设备或紫外线消毒器具与室内面积符合，每天空气消毒，每周彻底清洁。103严格控制进入手术室人员数量，进入手术室人员应按规定进行更衣更鞋,严格执行无菌技术操作规程。104严格执行手卫生制度,监督手术人员的洗手流程,设有非触摸式洗手设施,备有洗手液、干手设施及手消毒剂。105对HbsAg、HCV、HIV等监测阳性或特殊感染患者及急
8、诊患者手术，应安排在隔离手术间。手术后的器械及物品实行双消毒，手术间进行终末消毒。106无菌物品与有菌物品分开寄存,灭菌物品按灭菌日期先后有序放置,包外有批示胶带，到失效日期应交供应室重新清洗灭菌。17根据物品的性质，选择合适的消毒灭菌措施,保证物品的消毒灭菌效果,每月对空气、物表、使用中的消毒液、外科手进行细菌培养并有记录备查。08非一次性医疗用品一人一用一消毒，洗手刷一用一灭菌,麻醉用品及时清洁、消毒或灭菌，一次性无菌医疗用品严禁浸泡后反复使用。09接送患者应使用手术对接车，接送隔离患者的平车用后应严格消毒。布巾及地巾分区使用,使用后用品有效氯消毒液浸泡消毒干燥备用。1010科室工作人员熟
9、悉感染控制常识,做好自我防护,避免职业暴露。医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整治意见整治措施及评价时间: 科室负责人: 管城中医院（产房）感染质控自查表质量原则分值扣分三区划分明确，流程规范,设隔离待产及隔离分娩室，对Hbs、HC、HIV等监测阳性或特殊感染或急产患者,应安排在隔离待产及分娩室。02有非触式洗手设施，洗手液、干手设施及手消毒剂；手刷一用一灭菌，接生前执行外科刷手，严格执行手卫生规范。03天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑无积灰,有良好通风，有和房间面积匹配的空气净化设备或紫外线消毒器具,每天空气消毒并有记录备查。104工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、
10、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程。105无菌物品与有菌物品分开寄存,灭菌物品按灭菌日期先后有序放置,包外有批示胶带,到失效日期应交供应室重新清洗灭菌。106非一次性医疗用品一人一用一消毒，无菌持物钳（镊）干式保存，有效期为4小时；一次性无菌医疗用品严禁浸泡后反复使用。107进入待产区域应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩,吸引器管道及吸引瓶每次使用后用有效氯500m/L浸泡30分钟后干燥备用。108根据物品的性质,选择合适的消毒灭菌措施,耐高温高压的器械严禁使用戊二醛浸泡;每月对环境微生物进行细菌培养并有记录备查。109房间地面湿式清洁，每周彻底清洁一次,地面、物表、
11、拖鞋每天用50mg/L有效氯消毒剂擦拭或浸泡，遇污染时随时清洁消毒。11科室工作人员熟悉感染控制常识，掌握粘膜暴露及针剌伤的解决流程。解决急诊病人时执行原则避免；医疗废物分类收集，密闭运送。0合计存在问题整治意见整治措施及评价时间: 科室负责人:管城中医院（口腔科）感染质控自查表质量原则分值扣分1去污区、检查包装区、灭菌区相对独立，环境清洁,通风良好；去污区满足清洗、酶洗、漂洗、终末漂洗的规定,有高压水枪、气枪及干燥设备。12检查包装区使用纸塑包装袋,有包装材料切割机及医用热封机。灭菌区高压蒸汽灭菌器使用软水或纯化水。10封口机热封区域的宽度应m，封口处与袋子边沿可2cm，以便使用者撕开包装。
12、发现封口不持续、裂缝或缝隙时，不可发放使用。1清洗、消毒或者灭菌人员操作时应选用口罩、筒帽、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等个人防护装备，避免职业暴露的发生。105应将牙科综合治疗椅上控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性手套,一人一用一更换,或实行四手操作。16医务人员进行口腔诊断前后均应严格洗手或卫生手消毒，手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台表面物品。治疗椅的表面应一人一用一消毒。10灭菌后物品应在包外注明物品名称、灭菌日期、失效日期及操作人代码或签名,准时间先后依次放入无菌物品寄存柜,有效期为3个月。108待灭菌器械应光洁、无污渍、水垢残留和锈斑，管腔内面
13、应干净,避免沾有蛋白质或其她残留物,每月进行清洗效果检查评价。1工作区域湿式清洁,台面、地面每日用500mgL有效氯消毒剂擦拭，有环境微生物学监测记录，成果符合国家有关原则。工作人员熟悉感染控制常识,操作时执行原则避免，掌握粘膜暴露及针剌伤的解决流程。医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整治意见整治措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院(胃镜室）感染质控自查表质量原则分值扣分1内镜诊断和内镜清洗消毒工作的医务人员，具有内镜清洗消毒方面的知识,接受过医院感染管理有关知识培训，严格遵守有关规章制度。02有单独的内镜消毒室及内镜诊断室,有空气消毒设施，每日空气消毒；消毒室保证通风良好,诊断室有单独的诊断床、吸引器、诊断车等基本设施。103工作人员清洗内镜时，穿戴必要的防护用品,涉及工作服,防渗入围裙，口罩、帽子,手套等。14基
