中小学学生休质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日学 生 基 本 资 料编号：姓名 性别 民族出生年月曰： 年 月 日身分证号码：年级 班级籍贯： 省 县（市区）乡（镇） 村（居委会）组＜通讯地址2:身高： 体重： 血压：肺活量： 视力：左 右：学 生 健 康 史一、 你现在的身体状况如何？请在对应的“□”□健康 □重大疾病 □重大伤害 :二、 能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打□能 □可以从事非剧烈体育运动二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？请在“□”内 打"未 做选择 视为无 病史既往病史和现病史□心脏病 □高血压□肾病 □脑炎□贫血 □白血病□精神疾病 □甲亢□结核病 □胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、□其它--请注明疾病名称□手术史手术名称：□药物或食物过敏史□过敏药物及食物名称：□残障者请注明部位及级别：父亲姓名：联系方式：母亲姓名：联系方式：其它监护人：联系：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:□是 □否内打“/［特殊疾病'“2“□不能从事任何体育运动首次发生时间目前状况□癫痫□糖尿病□血友病□输血史□哮喘病 庚）年 月 日□仍治疗中□己痊愈年 月 日□仍治疗中□己痊愈班主任签字:家长（法定监护人）签字:。