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1、卫生院一甲综合医院评审情况反馈一、医院感染管理部分亮点：手术室和分娩室清洁。不足之处：管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；医务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善消毒容器及器械未严格执行医院消毒技术规范未进行生物监测，无自查及持续改进措施。医疗废物分类处置不完善改进建议：加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行医院消毒技术规范；加强医疗废物管理。加强质控督查、管理力度。二、医院管理部分亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。不足之处：职能部门负责人未参加管
2、理知识培训；医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。应急物资储备不齐。改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议后组织实施。三、感染性疾病管理部分亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率 100%。建议：完善出院病人督查工作。四、后勤保障管理部分：亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理人员，后勤保障落实到位。不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常
3、运转。五、药事管理部分：亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。不足之处： 药库、药房面积不足， 无除湿、 防潮等设备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足；近效期药品管理落实不到位；不合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未开展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。改进建议：改善药品储存基础设施建设；建议按处方管理办法规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。六、病人安全目标部分：亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度
4、差。整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。七、医疗质量体系及管理部分：亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完整，归档整洁。不足之处： XX年来的持续性资料欠完善， 无新技术应用档案资料。整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好相关档案资料。八、护理管理部分：亮点：人员配置相对合理。不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；无护理人员三基培训、考核记录；无护理质量考核、评价记录；分级护理
5、落实不到位；无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录；抢救药品、 物品、仪器设备不齐全， 未处于备用状态，无定期检查记录。整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；完善护理管理组织；定期进行护理质量考核、评价；加强各项管理措施的落实；加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。九、病人服务部分：亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规范，医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。不足之处：在架病历中无病人病情评估；知情同意告知不到位；无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；病室病床之间无布帘隔断，不能
6、很好保护病人隐私。整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。十、财务管理部分：亮点：无不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；没有医院内部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医药价格管理人员岗位职责；缺少药品及耗材招标相关资料；价格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。整改建议：按规定配备相关具备资质的财会人员，根据
7、医院的实际情况制定详细的工作计划及年初预算，并进行有效的年末财务分析；完善重大经济事项集体讨论制；建立医院内部医药价格管理制度，并建立医药价格管理人员岗位责任制；完善药品及耗材招标相关资料；医药价格公示要求醒目清楚，便于病员知晓。十一、医疗质量部分亮点：核心制度及各项规章制度完善、齐全。不足之处：对核心制度的知晓率不熟悉，门诊病历、住院病历中核心制度落实不到位，无上级医师查房记录，病例特点不突出，与体格检查互相拷贝，诊疗计划欠规范。整改建议：加强业务的开展和核心制度学习并落实到位，加强急诊急救设备的操作训练，规范病历书写。十二、医院功能与任务部分亮点：完成政府指令性任务 100%，公益性社会活动开展较好；各种资料齐全。不足之处：科室配备欠规范，少数医护人员对心肺复苏术欠熟练。整改建议：加强科室建设，加强业务学习。十三、医技管理部分亮点：各种管理制度健全，落实到位，培训学习记录完整。不足之处：质量缺陷记录、分析及改进等相关资料欠完善。整改建议：认真分析检验及影像质量缺陷并加以整改，规范记录。
