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1、腹膜透析腹膜炎诊治指南 全网发布：2011-06-23 20:55 发表者：涂元宝 (访问人次：2977) ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案2005年更新Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit Gupta,4 Clifford Holmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L. Paterson,9 Miguel Perez Fontan,10
2、 Alfonso Ramos,11 Franz Schaefer,12 and Linda Uttley13Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;Albany College of Pharmacy,2 Albany, New York, USA; Hans Mak Institute,3 Naarden, The Netherlands;Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical S
3、ciences,4 Lucknow, India; Renal Division,5 BaxterHealthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, USA; Department of Medical Microbiology,6 University Medical Center, Leiden, The Netherlands; Department of Medicine & Therapeutics,7 Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; C
4、entre for Kidney Diseases,8 Mount Elizabeth Medical Centre, Singapore; Division of Infectious Diseases,9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; Division of Nephrology,10 Hospital Juan Canalejo, A Corua, Spain; Division of Nephrology,11 Hospital General de Zona #2, In
5、stituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Mexico;Pediatric Nephrology Division,12 University Childrens Hospital, Heidelberg, Germany; RenalDialysis Treatment,13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, United Kingdom腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感
6、染的预防和治疗。（1-8）在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订 （9-11）。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹 膜炎预防部分。指南由五个部分组成:第一部分 PD相关感染的预防第二部分 出口处和隧道感染第三部分 腹膜炎的最初表现和治疗第四部分 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)第五部分 未来的研究方向本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选
7、择工作组认为重要的文献。 指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为基 于意见。本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。工作组的成员是经过仔细挑选的。首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。其次， 特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于成 人，儿童指南另行发表，为了协调一致
8、，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作 用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。第一部分:PD相关感染的预防l 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次（意见）（12-14）。作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频 率。针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。如果
9、需要 的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助理 医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管 腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每067患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在 每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。表1检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14）1.感染率（计算所有感染和所有微
10、生物）a.一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示b. 透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示2. 一段时间没有腹膜炎的患者百分比3透析中心腹膜炎发生率的中位数a.计算每个患者的腹膜炎发生率b.获得这些率的中位数PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者， 感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。文献中关于CCPD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明 CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有
11、辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工 作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高，所以，不应该重复使用卡 匣。需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。导管的放置l 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管（证据）（25-33）。l 置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外，患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一
12、次抗生素以降低后续 感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉素(lgiv一次)优于头孢菌素（lgiv一 次）（37）。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。每一个中心都必须慎重考 虑在置管时使用万古霉素预防感染，仔细衡量使用万古霉素带来的潜在益处和其促进耐药菌生长的弊端。在参加国家CAPD登记的患者中，双涤纶套导管比单涤纶套导管使用寿命长，而且较少因为出口处感染而拨除导管（33）。但在数量较少的单中心的随机 研究中并未显示出这一好处（30）。浅涤纶套预防感染的作用
13、主要是靠固定导管（40），大多数情况下，浅涤纶套（如果使用的是双涤纶套导管)应距离出口处 2-3cm。方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险（32）。然而，随机对照研究没有能证明鹅颈管能减少PD相关感染（28，29，41）。也没证据表明导管的埋置能有效减少感染的风险（25）。在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成。出口应该是圆形，出口处组织应紧贴在管子周围。出口处的缝合会增加感染的风险，是不可取的。一些中心在置管前做鼻部细菌培养，如果金黄色葡萄球菌阳性，就在鼻部用莫匹罗星治疗，疗程为五天。但是没有证据证实这种方法的有效性。出口处护理l 预防导管感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目
14、的。针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险。(证据)（25，42-59）一旦导管植入，直到伤口完全愈合，都要由透析护士用无菌技术进行敷科的更换。在伤口愈合完好前要保持出口处干燥，在这个朝间避免淋浴和盆浴，这需要 两周的时间。一旦出口处愈合完好，要教会患者进行出口处的常规护理。许多中心推荐使用抗菌肥皂和水，而一些中心更喜欢使用抗菌剂来清洁出口处。碘伏或洗必 泰是合适的选择（60）。过氧化氢易引起干裂，常规护理时应避免使用。导管要始终保持固定，避免牵拉和损伤出口处，后者可能导致感染。鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染、隧道感染、腹膜炎及管导管拔除的风险增加是相关的。单次培养可能会
15、产生假阴性结果，因为有些患者是间断携带细 菌。金葡菌传播和继发感染可能来自病友和医护人员（49）。因此在患者本人，家庭成员和医护人员检查出口之前，保持良好的手部卫生是非常重要的。糖尿病和免疫抑制剂治疗的患者，导管金葡菌感染的风险增加。许多预防PD相关金葡菌感染的方案可供采用(表2)。有许多报道表明，每天在出口处预防性用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。（相对于莫匹罗星乳育来说，应避免在插有聚氨醋导管的患者中使用莫匹罗星软膏，因为据报道它会损坏导管的结构）。表2 预防出口感染的抗生素选择方案1.出口处用莫匹罗星a. 所有患者每天出口清洁后b. 携带者每天出口清洁后c.
16、出口金黄色葡萄球菌培养阳性2.鼻腔用莫匹罗星每天2次,用5-7天a.一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月b.只对鼻腔培养阳性者3.所有患者每天出口清洁后用庆大霉素乳膏已有莫匹罗星耐药的报道，特别在间断使用的患者。莫匹罗星耐药可分为两类:如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MlC)=8ug/ml称作低水平 耐药，如果莫匹罗星MlC =512ug/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗失败和高复发率。莫匹罗星耐药并不排除其有效性，但最终可能无 效。随着莫匹罗星的使用，减少了金葡菌感染，但绿脓杆菌成了出口处最麻烦的细菌。在最近的一项随机双盲试验中，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹 罗星一样能减少出口处的金葡菌
