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1、六法组办20113号关于印发行政调解文书格式（示范文本）的通知市政府各部门、各直属机构：根据六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见（六法组20114号）要求，市行政调解指导中心制定了行政调解文书格式（示范文本），现印发给你们，请遵照执行。 二一一年七月二十五日 行政调解文书格式（示范文本）行政调解申请书申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、 、单位或住址、 ，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）委托代理人：（姓名、 ）被申请人： 行政调解请求：事实及理由： 特申请_予以调解。 申请人（签名）_ 申请日期_年_月_日口头申请行政调解笔录申请人：
2、（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、 、 ）委托代理人：(姓名、 )被申请人：行政调解请求：事实及理由：（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。 申请人（签名）_ 申请日期_年_月_日 记录人（签名）_行政调解受理通知书 （申请人）_：你因_ 于_年_月_日申请本机关（单位）进行调解。经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章） 行政调解不予受理通知书 （申请人）_： 你因_于_年_月_日申请本机关进行调解。经审查，不符合受理条件，根据_之规定，请向（指出解决路径)_。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章） 行政调解终止通
3、知书（申请人）_： 你因_于_年_月_日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。根据_规定，请向（指出解决路径）_。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章）行政调解交办通知书（单位）_： 与的 行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠纷），政府法制办公室（或行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，并于_年_月_日之前调解完毕并将调解结果函告(政府法制办公室或行政调解指导中心)。 年 月 日（法制办公室或行政调解指导中心章）行政调解告知书（申请人）_：你于_年_月_日提交的调解申请
4、，经政府法制办公室(或 行政调解指导中心)审查后，决定由单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由单位调解人员与你商议。年 月 日（法制办公室或行政调解指导中心章） 行政调解协议书 编号：当事人:（甲方）当事人:（乙方） 现已查明：_ 本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议： 1、 2、 履行协议方式、地点、期限:_ 本调解书经当事人签字即生效。 本协议一式_份，双方当事人、行政调解单位各执一份。 甲方（签名或盖章）: 乙方（签名或盖章）: 在场人员（签名）: 调解员（签名）: 年 月 日 （调解单位章） 调 查 笔 录时 间：_ 地 点：_事 由：_当事人：_ 参加人：_笔录：
5、当事人签名：_ 调解员签名：_在场人签名：_ 记录人签名：_(共 页，第 页) 六安市行政调解案件卷 宗卷 名: _年 度:_卷 号:_调 解 员:_立 卷 人:_立卷日期:_保管期限:_备 注:_行政调解受理审批表申请人法人单位名称法定代表人姓名和职务地址电话自然人姓名性别年龄民族职业地 址纠纷类别申请时间 年 月 日争 议纠 纷简 要情 况请 求事 项经办人意见（签字）：年月日科 室审 核意 见 （签字）： 年月日单 位审 批意 见 （签字）：年月日备 注行政调解案件登记表 编号:当事人姓 名单位或住址联系 调解部门调解人时间申请的事项及要求领导批示调解情况办理结果主题词：司法 法制 行政调解 通知抄送：省政府法制办公室，市委办公室，市人大常委会办公室，市政府办公室，市政协办公室，市依法行政工作领导组成员单位。六安市人民政府法制办公室 2011年7月25日印发共印60份
