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1、医保基金运行中存在的问题及应对措施 摘要：医疗保险基金是广阔参保职工的救命钱，管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益，维护社会安定，构建和谐社会具有重要意义。在基金运行中，一些深层次的问题逐渐显现出来，针对这些问题，必须提出方法加以改正。现以此为背景，讨论如何对医疗保险基金的待遇支付进展管理，深化分析医疗保险基金待遇支付中存在的问题及解决这些问题的对策。 关键词：医保基金 基金管理 应对措施 为确保医保基金的平安运行，进一步推进医保付费方式改革顺利施行，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店简称“两定点的监视管理。但在社会经济的持续高速的开展下，
2、人民的安康程度也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。 一、目前医保基金运行中存在的问题 目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比方说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，局部医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。 定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为
3、医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比方针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进展是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。 超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。 定点医疗机构滥用职权，无故增加检查工程，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无根据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费工程、滥用检查工程的问题，最后导致医保病人住院费用进步，甚至比非医保病人更高。 定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。 定点零售药店
4、有以物代药的现象，如违背协议规定出售日用品、化装品、食品等。 二、应对措施 为保障医保付费方式改革顺利施行，本着以收定支、收支平衡、略有节余原那么，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必需要充分完善管理方针，加大 “两个定点的管理力度。 一加强政策宣传 对“两个定点医保办负责人进展业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违背“两个定点原那么的不法行为；要标准负
5、责人的行为，从源头上预防药物使用过失、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。 二签订效劳协议 医保管理机构须与“两个定点分别签订效劳协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗效劳质量、群众满意度等，以便协议双方进展参考，假设期满合格那么可以此考虑协议的续签。当出现医疗效劳质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。 三充分发挥医务管理机构的管理功能 要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员
6、经常深化定点医院对入院患者及时进展跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以防止冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神抚慰，同时掌握病情及治疗情况，防止了基金的浪费。 细化了两个定点效劳协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗工程、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进展管理，进步标准化操作程度。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进展年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定
7、点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，假如定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。 四施行网络化管理 当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，进步办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗效劳工程的收费和药品价格进展数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进展全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了 回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种破绽。 五加强对住院医疗费用的审核 医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医
8、院每例住院费用进展详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗效劳协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经指导审批后，对各项违规费用及时拒付。 六开展监视检查 医保管理机构应制定相关方案，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监视检查，采用常规监视与专项检查相结合、专业督查与群众监视相约束的方式。 对定点药店检查重点是检查店内是否有生活用品，化装品等医保制止陈列的工程，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进展处理。 对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗
9、位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原那么，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进展补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进展常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进展业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，假如业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，标准其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进展奖励。 七加强队伍建立，进步效劳程度 为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才
10、，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，进步自身素质，增强效劳意识，坚持原那么，不断进步业务技能。定点医疗机构也要持续进步医疗效劳质量，标准治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，防止分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广阔老百姓营造良好的就医环境。 三、完毕语 总而言之，要想合理使用、妥善管理医保基金，解决医保基金存在的各种问题，广阔参保人员、医保基金管理机构、“两个定点三方面配合尤为重要，特别是医保基金管理机构与“两个定点应互相协作、亲密配合，严格执行国家医保管理政策及配套文件，营造医、患、保三方共同满意的良好场面。
