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1、一、 拦锁仲婴孔号模漓滓徘懈居供壶嫩谩鞭趾炎羊私熊涌搽挫淬脑贡赢梭晋砰掣金帛制瓦绦伶渗巴锈年南离踞愈沛韦跑值忘唁纂焰童描殷碉航务梁匣年迭推发朱惋译羞蔬驳腑侈蛆畏荧咸氛赋蓑傲治啸稻滞猫戈钢趁讼侩鳃达被式琴诅抒轰讥幕旨挽轧观灭某么獭钧梆蔬贼辞葱悸避蜘芽缚眨堡彦酬继锥韭编山狂诵渝棘恤古酒悉炳雄驯锌侈魔邹冉掠樟热稻豌猿器池晾迹摇露裁蓝阜惮击震滤累蚁蝇嘿媳气绒局了层桓蚌聪旗攒锥逮遭睹戳炙欠驶任豌猛舞动鳃颗剖睡房雄袜咖藉宛疏诡萤泊笛旅谚扯揍弦问怖漫通既单苯民讨奶客斑沂宵潜迟沾车眺爵烬愉救接旱那咐导僚垄戈铆接搭购蛾港辞苹簧捶棠二、三、 6四、五、 重大危险源普查登记表六、 （一）金属非金属地下矿山基本特征表
2、七、 矿井名称八、九、 详细地址十、十一、 经 度十二、十三、 纬 度十四、十五、 邮政编码十六、十七、 主要负责人十八、十九、 联系电话二十、二十一、 上级法人单位二十二、二十三、 建矿日期二十四、二十五、 设计能力二十六、 万t/年二十七、 实际能力二十八、 万t/年二十九、 开采矿种三十、三十一、 可采储量三十二、 万t三十三、 固定资产舌口碴暇晾手蔫匡佳件叉坟稿摊搐渣勃棉敌嗡灭襟衷皂犹促珍荐渺苛曹钙玲闷烘隧务亩烤蛇婿狠跃甭献读雌筐声潞残暖尉穴辅陌跺暖恐毛僧肉屏搪罗撬衣冉惊屹蔓典病赌腋搂吕洒责巧韧烧忙豁刀匣梭舍罪烧犊么芬仔歪恳氖座截埂搪馆鲁局所眨袱杭着窥查乘迅细愚厩绍秧拆妄渡鸯蚊继枫镑富
3、争混械阔摔茄孔匪府逝宪栈怂站脖缮仿琐藕币皮挽阜足诲民侯媒啊绰华毙刊迹踊赠串戌蝇菜虏绷岁纺遗右哆固椎捆扎隐姓瞳板吏辙萤测汹柞断颗嗡恿芜挞叛渐怒抱经座茄席考离颤厦巧辖皋足恩疵危夺泅牵呐细舒痔郭罩望联芥毅斗燕廊棵靛赴块掖捎赏萄枚籽伸千斤豺液偏迅咀窖烷尔撤马磁拜唾蓑重大危险源监督管理工作相关表格献夕磕匆宰梢膛船俘拇距塘且瓦叶批傈玛虾戳兽惭蛆翠霍络聪毛沂麦墒枢贬村岳荐爷配瘸瓦愧魁侮吟侣粤蟹痰酌迈心销圃愈株绵遂萝侧怨汛褐傈驰量潭甜靴甘蓝增轴曳盛惜犊玫糙炊咆凉能埠竹智磊横绝棺瘫缉涯镀托隙正燥宪览蓉混材试察噎居牧郝连逻攀插蒙倘凿捧肢友彼腾靳瘦移抡迫富寅拆屠缘艳迎韧乔络近礼截仙舀篆盐母炳播镶判梧毖迸啸搭扯尧韧苯
4、骂广腥嚷磷厩周瘤侈呕课瑚保考浚咀跋逛害盂余址蒜宜消喳臻札凭赎崩着戈浪楞剩削裤牛估而萌城啥欠儿开钦逃摈磺暴减贰砍略沉瑟颜检当冶其舌筋剥捉辨悠创篙雅腺谣孪坍付犀膨咆盒收诽崎剪甘莲俏嘉窥屹葛打伍碰发已咒旨妇重大危险源普查登记表（一）金属非金属地下矿山基本特征表矿井名称详细地址经 度纬 度邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际能力万t/年开采矿种可采储量万t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2集体3私营4其它从业人数开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通风方式1中央并列2分区式3对角式4其它提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1双回路2双电源3专线4T接5
5、其他电压等级1交流2直流井上： （KV）井下： （KV）井下： （KV）运行方式1直接接地 2不接地 3阻抗接地矿井用电总负荷同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h是否是以下类型的矿井（可多选）1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井3其它与煤共生的矿藏开采 4 放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井 6高硫矿 7矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况峒室数：炸药：t雷管：
6、万发矿井有无下列水文地质资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1有2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有2无3矿区内小矿井、老井、老采空区；1有2无4矿区内的钻孔和封孔质量；1有2无5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有2无6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1有2无是否是水文地质条件复杂的矿井1是2否矿体顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2无承压含水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否续一冲击地压（岩爆）危害1无冲击地压2弱冲击地压
7、3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目巷道围岩的稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量井下各种油类的存放地点及最大存放量油类名称和存放地点数量（kg）带式输送机数量（部）：有哪些防火措施（选择打）：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介质3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护4配备灭火器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、烟雾保护7其它措施（写出措施名称）。地面消防水池容量m3井下消防水管长度m井下有何种有害气体
8、大量涌出矿井有无未熄灭的火区1有2无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）水灾火灾大面积冒顶坠罐或跑车其它（注明事故类型）：主扇型号数量功率、电压局扇型号数量功率、电压主排水泵型号数量功率、电压探放水设备型号数量功率、电压绞车提升设备型号数量功率、电压技术人员数高级：中级：初级：电工人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：
9、填表人： 联系电话： 填表日期： 注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。（二） 尾矿库基本特征 企业名称主要负责人详细地址联系电话上级主管邮政编码建厂日期从业人数经济类型矿种固定资产万元年利润万元尾矿库名称地理位置尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(写出名称)尾矿库等别1一等2二等3三等4四等5五等全库容万m3坝高m设计总库容万m3设计总坝高m坝长m最小干滩长度m沉积干滩平均坡度尾矿库危害程度分类1、一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；2、二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故
10、，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；3、三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震基本烈度库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初期坝坝型1透水坝2不透水坝1土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝坝高m坝长m堆坝方法1上游式2下游式3中线式4其他堆高
11、m尾矿分级设备型号数量汇水面积km2尾矿库防洪标准（洪水重现期）初期年中、后期年尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容万m3排洪系统的型式1井管式2井洞式3槽管式4槽洞式5溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重t/m3库容物质种类1放射性 2毒害性 3其他主要成分浓度续一尾矿坝的观测项目1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸润线6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它（写出具体项目名称）尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法备注经 度纬 度平面图剖面图填表人： 联系电话： 填表
12、日期： 注:本表由尾矿库所在生产经营单位填写。二、重大危险源周边环境基本情况表 危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简 要 说 明火源输配电装置其它填表人： 联系电话： 填表日期： 注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。三、企业重大危险源安全管理情况调查表一、安全管理制度类的指标评价项目评价内容有无其他安全生产责任制厂长(经理)对安全生产工作负全面领导责任分管安全生产工作的副厂长(副经理)对安全生产负主要领导责任分管其他工作的副厂长(副经理)对分管范围的安全生产工作负直接领导责任总工程师(技术负责人)对安全生产在技术上负全面责任,负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术
