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1、【篇一：医疗机构存在问题及整改措施报告表】件3： 医疗机构存在问题及整改措施报告表 单位名称（盖章）： 日期： 2014 年月日 本表由各医疗卫生单位根据督查组的反馈情况填写，经单位负责人 签字，片长签字，于 8 月 5日前上传卫生局“医院管理与医疗安全月” 督查活动办公室。单位负责人签字：督查组长签字：【篇二：医院整改方案】医院等级复审整改方案省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理 年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究， 制定了整改措施，现汇报如下。职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做 完善以职代会为基本形式的职工民主管理制度。在
2、制定中长期发展 规划、修建、大型设备的购置及关系职工奖惩办法实施等项工作时， 要按照医院职工代表大会条例实施细则，利用党政工联席会和 吸收职工代表参与的方式进行参政议政。好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进步建立和二、医疗质量方面。（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管 理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定 增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、 病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。（二）按照省医院复查与评价标准要求，重新修订完善院级质 控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室 的关
3、键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前 讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的 监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强全院医务人员依法执业、 遵守各项医疗规章制度、医疗护理操 作常规的意识和能力。（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历书写规范、 省病案评审标准书写病历，质控科将组织专家定期对临床科
4、 室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三 级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记 录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促 进我院病案质量更加符合法律要求。（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出 会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属 交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意 后，由医务科负责联系落实。（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、 年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见 规范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证
5、 效果登记载册。三、药事管理方面。定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分 工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理 用药、抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制 度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水 平。认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应 用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药 品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良 反应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效 性。加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科 处方,做好统计分析报告,
6、发现问题及时讨论通报 和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方 合格率达到 90%以上。根据检查组专家的建议，为推动我院临床医 师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师 选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高， 更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医 师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病 例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；检验 科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药
7、物。引进和培养临床药学 专业人员 1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导 抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提 供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集 整理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖惩制 度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学化，各项工 作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改 善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。四、临床检验管理方面。严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库 管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理 的用血申请
8、及时向医生反馈，并提出指导意见。按临床输血指南 进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输血不良反应记录 单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序及处理。要求科室 严格按临床输血指南选择用血。交叉配血必须与其它检查项目 分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科严格把关。加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准， 失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。五、院感管理方面。按照医院复查及管理评价标准要求，彻底清查各科的治疗室、 换药室及库房，检查消毒剂
9、生产批号、有效期限，无效期标示及生 产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药剂科统一配 制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩 短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。 根据医院消毒供应 室验标准要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁 区、无菌区，区域间设实际屏篇三：医院卫生监督检查整改报告】禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告禄丰县卫生局卫生监督所：2014 年 5 月 14 日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对 我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、 母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查， 并提出了
10、监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度 重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见 书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如 下： 一、卫生技术人员管理整改措施 （一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把执业医师法母婴保健法,医疗机构管理条例护士条例处方管理办 法病历书写规范等规范和学习列入工作的年终考核。二）坚持依法执业，规范执业范围1、严禁无证行医 医疗机构执业许可按时效验 。2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。3、现有执业医师、执业助理医师 32 人。其他未取得资格证的人员 都在执师、助师的指导下工作
11、，有执业护 50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术 人员单独从事医疗活动。4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行 。5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规范中医病 历书写基本规范处方管理办法等进行规范书写，并在规定的 时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时 间。二、加强医院感染管理整改措施1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人
12、员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、 检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人 员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥 自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检 查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训 内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感 染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 认真组织了基层医疗机构医院感染管理基本
13、要求和医院感染 管理办法等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院 感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职 培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的 标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理办法和消毒技术 规范为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合 理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染 科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设 备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、
14、 改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求 感染科的参与。三、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、 后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分 级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗 废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果 及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时 通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情 况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 2、完 善医疗废物处置工作流
15、程。根据医疗废物管理条例相关法律法 规的要求，结合我院实际情况，制定了禄丰县第二人民医院医疗 废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规 范、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进 行分类、收集、处置等管理。3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器 盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人 员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人 员的职业卫生安全。4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点
16、，设置了一 间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内 放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料，严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以 及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保 存三年以上备查。6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同 将医疗废物处置交由该部门集中处理。四、规范消毒供应室整改措施1、2014 年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室， 现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科 室的距离合理，方便下
