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1、精品文档 你我共享市医院管理综合评价细则 (护理管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、护理管理组织301、严格按照护士条例规定实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等2、病区实行目标管理责任制年计划目标达标率901010101、健全护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范等，并及时修改、完善抽查病区是否有护理工作制度、疾病护理常规、技术操作规程、护理士岗位职责及服务规范等1、查病区年度护理工作年计划、总结、目标责任书2、及时参加护士长例会，并有记录。核查护士长例会记录本，每次记录内容是否全面
2、，字迹是否清晰。缺一项扣2分，内容陈旧或不完善每一项扣1分无计划、总结、责任书各扣2分，计划落实少一项扣1分护士长例会记录少一次扣3分；内容不完整扣2分，字迹不清扣1分市医院管理综合评价细则 (护理管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标分值 判定方法得分二、护理人力资源管理401、有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责和工作标准。对各级各类护士资质、各岗位的技术能力有明确的要求2、制定并实施护士的在职培训计划101020 1、制订并贯彻落实护士岗位职责及工作标准。对各级各类护士资质、各岗位护士的技术能力有具体、明确的要求，并定期进行考核、评价查相关资料及考核评价结果，看落实情况2、病房护
3、士长根据患者护理分级情况、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工、合理排班。查看病区排班表及相应时间段住院患者数量了解病区护士排班情况，有无夜班一人值全夜班等现象1、病区有护理人员“三基三严”年度培训计划（培训率95%）查阅病区相关文字资料（含业务学习、护理查房及操作考核等记录，参加人员签到）内容涵盖基础理论、专科知识、技术操作无岗位职责、工作标准不得分，岗位职责一项未落实扣2分；未定期进行考核、评估扣2分无排班表不得分、存在夜班一人值全夜者扣1分无计划及培训方案各扣3分，培训率低于要求扣2分各种记录不符合要求一项扣2分市医院管理综合评价细则 (护理管理 300分）评 价 项 目 及 指
4、标分值评 价 要 点判定方法得分三、规章制度与工作规程351、认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量责任追究制2、有对患者紧急状态及意外事故时的护理应急预案及处理程序251055 1、随机考核各科室护士长及护理人员对14项护理核心制度的掌握及落实情况 （1）护理质量管理制度 （2）病房管理制度 （3）抢救工作制度（4）分级护理制度 （5）护理交接班制度 （6）查对制度（7）给药制度 （8）护理查房制度（9）健康教育制度（10）护理会诊制度 （11）患者身份识别制度（12）护理安全管理制度（13）护理不良事件报告制度（14）病房一般消毒隔离管理制度1、患者紧急状态时的护理应急预案及
5、处理程序 猝死窒息休克误吸自杀输液（输血）反应静脉空气栓塞化疗药物外渗坠床跌倒躁动 患者外出不归（走失） 2、意外事故紧急状态时的应急预案及处理程序停水 泛水停电 有毒气体泄漏 失窃遭遇暴徒 火灾 地震等突发事件 3、 除以上外，相应专科还应有相应预案及处理程序：脑疝 小儿惊厥 子痫 羊水栓塞综合症 急腹症 脂肪栓塞综合征 急性心包填塞消化道大出血随机抽查护理管理人员及护理人员对患者紧急状态及意外事故时护理应急预案及程序掌握情况制度不完善缺一项扣2分，提问回答不全面每人缺一条扣1分落实不到位扣2分无应急预案与处理程序不得分，提问一人回答不全面扣1分市医院管理综合评价细则 (护理管理 300分）
6、评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分四、临床护理质量管理1951、 加强护理质量管理与评价2、建立护理不良事件报告制度。完善专项护理质量管理制度，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的管理机制与工作流程、工作制度3、病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。15105151、根据护理质量管理标准，每月对护理质量进行全面检查、评价，及时解决护理质量存在问题并体现持续改进查病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录1、建立、完善、执行皮肤压疮、患者坠床、跌倒、导管滑脱、意外伤害专项护理质量管理制度，对于已发生的护
7、理不良事件要进行讨论、分析并制定防范措施 建立和完善以下护理不良事件报告制度： 患者跌倒（坠床）登记、报告制度 患者皮肤压疮评估、报告制度 输液（输血）反应登记、报告制度 导管滑脱登记、报告制度（如中心静脉插管、气管插管、气管切开、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）意外伤害（烫伤、自杀、走失等）登记、报告制度查病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录和报表）1、病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。查各病区护士长、护士对责任制分工方式的掌握情况2、责任
8、护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况。抽查病房责任护士对所负责患者情况的掌握程度一项达不到要求扣2分，未进行护理质量缺陷追溯不得分无制度、无分析、无改进措施或上报不及时各扣2分，少一项制度扣1分，登记内容少一项扣1分不掌握或掌握不清一人扣1分一人一处不掌握扣2分4、依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），提供规范的临床护理服务，加强危重患者管理基础护理合格率85%危重患者护理合格率85%5、依据卫生部医院评价标准、患者安全目标，加强护理重点环节管理，保障患者安全6、建立手术科室手术患者术后支持服务制度7、急救物品管理规范 30 10 10 5
9、5 5 5 5 5 5 5 101、随机抽查临床各科室一级护理（危重）患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味 床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑 各类管道通畅、位置正确 患者卧位符合疾病护理要求 病情观察及时准确 护理措施、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症护理级别、饮食种类做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）2、呼吸机、监护仪、吸引器等抢救仪器、设备齐全、安全、能有效使用随机检查并抽查护理人员现场操作1、建立使用腕带作为识别标识制度，准确识别患者身份（1） 在护理各关键
10、的流程中，有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录急诊与病房、手术室、重症医学科之间手术室（麻醉恢复室）与病房、重症医学科之间产房与产科病房、手术室（或NICU）之间（2） 认真执行患者身份识别制度，至少同时使用三种患者识别的方法（如姓名、性别、床号），至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识患者的有效手段现场查看重症医学科、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用腕带情况2、对住院患者的用药、治疗提供规范服务(1) 护理人员掌握住院患者安全用药须知，落实给药制度。按医嘱正确给药，认真执行三查七对制度，注意药物配伍禁忌。药物过敏者应有标识(2)
11、 病区应建立药品管理制度，药柜内的药品应限额存放、定期核查，有记录；存放毒、麻、限、剧药品有专人管理，专柜加锁并有登记制度(3) 病区药柜存放的高危药品不得与其它药物混合存放；高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及氯化纳等）、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，有醒目的标识(4) 病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开防止，标识醒目(5) 病区建立药物不良反应的观察制度和程序，护士知晓并能正确规范执行，及时报告并记录(6) 建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，执行注射剂的医嘱（或处方）时要严格配伍禁忌。现场检查3、护理人员进行护理技术操作中应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范现场检查安全管理落实情况*随机抽查运行病历并询问手术患者术后支持服务制度的落实情况（包括：术后护理常规、术后手术室与病房交接程序等）*急救药品、物品及仪器符合要求，完好率1001、药品种类、数量符合病区规定及需要，用后及时补充，无过期药品2、抢救仪器、设备处于应急状态3、抢救仪器、药品及物品做到专人管理，定数量、定
