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1、 监督备案号： 建设工程安全监督档案工程名称：黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼建设单位： 泰兴市兴黄综合投资开发 监理单位： 施工单位： 泰兴市方圆建筑 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站制目 录一 建设工程安全监督备案申报表二 建设工程开工安全生产条件复查表三 建设工程安全监督通知书四 建设工程安全生产监督告知书五 建设工程安全监督交底记录六 建设单位安全生产行为监督检查表七 监理单位安全生产行为监督检查表八 施工单位安全生产行为监督检查表九 建设工程安全生产监督抽查记录表十 建设工程安全生产约谈记录十一 建设工程施工安全隐患整改通知书十二 建设工程施工安全隐
2、患整改完成报告书十三 建设工程施工局部停工整改通知书十四 建设工程施工复工申请报告书十五 建设工程施工复工通知书十六 建设工程施工阶段安全自检评定表十七 行政处罚记录表十八 建设工程安全事故快报表十九 建设工程安全监督报告二十 其它资料 一 建设工程安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼建设单位： 泰兴市兴黄综合投资开发 （盖章）(申报单位)： 泰兴市方圆建筑 （盖章）申报日期： 2012年7月23日 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申
3、报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署
4、意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 泰兴市建筑安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5
5、施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系 ： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼 工程地点黄桥镇 银杏路南侧、姜黄河西侧安全文明施工目标合格合同开工日期2012年8月5日合同竣工日期2014年4月12日工程类型 结 构层 次7#、10#：地下一层，地上框剪11层；8#、11#楼：地下一层，地上框剪17层建筑面积
6、 33463、48 m2工程造价4596、33 万元建设单位名 称泰兴市兴黄综合投资开发地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系 现场负责人联系 监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系 资格证书号总监代表姓 名联系 资格证书号监 理 单 位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称泰兴市方圆建筑 地 址 泰兴市国庆二村一区一号楼组织机构代码证 84118372-9安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字【2005】120161资质证书号资质
7、等级二 级法定代表人或委托负责人薛玉宏安全考核证号苏 建 安A(2006)0004588企业技术负责人吉宏伟安全考核证号苏 建 安A(2011)0000070企业分管安全负责人樊根章安全考核证号苏 建 安A(2005)0014344项目经理姓 名张 军联系 0523-87636319资格等级及证书号二 级 00162528安全考核证号苏 建 安B(2005)1202597项目技术负责人蔡建峰安全考核证号200901022安 全 员张军泉安全考核证号苏 建 安C(2005)1202061安 全 员樊雪根安全考核证号苏 建 安C(2009)1200090专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证
8、安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系 资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月
9、 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼工程 建设单位：泰兴市兴黄综合投资开发施工单位：泰兴市方圆建筑 项目经理： 张 军监理单位： 项目总监：序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计
10、，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人吉宏伟项目经理张 军项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：
11、建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工 程 名 称黄桥镇定慧小区二期（7#、8#、10#、11#）楼工程建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人吉宏伟项目经理张 军 序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工
