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1、建筑起重机械检测申请表施工单位名称：（盖公章） 设备所属单位名称： 建筑工程名称： 建筑工程地点： 申请检测日期： 年 月 日 报检人姓名： 联系电话： 申请检测起重设备类别及数量检测要求起重设备名称检测台数IC卡号起重设备名称检测台数IC卡号必须检测塔式起重机门式、桥式起重机施工升降机物料提升机高处作业吊篮附着式升降脚手架定期检测腹带式起重机（有效期内）汽车式起重机（有效期内）备注使用单位确认负责人签字：盖公章： 年 月 日检测费（元）发票号建筑起重机械使用登记表 编号：工程名称梅江会展中心二期项目 5#楼工程工程计划开工日期2011.09.10工程地点友谊南路与江湾路交口工程计划竣工日期2
2、012.09.26施工单位中建三局第三建设工程有限责任公司负责人赵军联系电话使用单位中建三局第三建设工程有限责任公司负责人蒋靓靓联系电话安装单位辽源市安顺塔吊安装有限责任公司负责人安凤萍联系电话出租单位天津恒超工程机械租赁有限公司负责人王世超联系电话监理单位天津市建设工程监理有限公司负责人张继标联系电话生产厂家唐山万兴工程机械有限公司负责人郭家铭联系电话设备类别施工升降机出厂合格证号安装告知日期2011.09.23设备型号SC200/200IC卡编号3171-004773实际安装日期2011.09.27检验检测日期2011.10.18检验检测报告编号20101计划拆卸日期2012.09施工单位
3、安装单位使用单位监理单位（公章）负责人 年 月 日（公章）负责人 年 月 日（公章）负责人 年 月 日（公章）负责人 年 月 日建设安全监管部门 （盖章） 签字： 年 月 日报件人姓名： 联系电话：注意：1.此表一式五份，施工单位、安装单位、监理单位、安全监督管理部门各存1份; 2.此表中施工、安装、使用、监理单位一栏中须由负责人签字及加盖企业公章； 3.办理施工起重机械使用登记的每台设备均应填写此表（一式五份）。建筑起重机械安装（拆卸）告知表安装（拆卸）单位（公章） 编号：工程名称梅江会展中心二期项目5#楼工程坐落地点友谊南路与江湾路交口设备名称施工升降机安装高度40m资质证书号B32/1安
4、装资质等级叁级总承包单位中建三局第三建设工程有限责任公司项目经理赵军监理单位天津市建设工程监理有限公司总监理工程师张继标使用单位中建三局第三建设工程有限责任公司安技负责人蒋靓靓拟安（拆）时间2011.9.26拟检测时间2011.10.8进津编号Fwll1042011设备型号IC卡号设备型号IC卡号设备型号IC卡号SC200/2003171-004773审 查 资 料 内 容1、安装单位资质证书7、安装（拆卸）安全生产事故应急预案2、安装单位安全生产许可证8、辅助起重机械资料及特种作业人员证书3、安装单位特种作业人员证书9、安装（拆卸）设备IC卡4、安装（拆卸）施工方案10、安装单位与使用单位签
5、订的安装合同5、安装当我现场监护人员名单11、安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书6、机械设备进场验收12、其他施工总承包单位审查意见：项目负责人：（盖章） 年 月 日监理单位审查意见：总监理工程师：（盖章） 年 月 日备注：1、 审查结论必须写：经审核安装（或者拆卸）资料齐全有效，同意实施，特此告知。2、 此告知表一份上报市、区（县）建设工程质量安全监督管理部门窗口。3、 设备型号、IC卡号一栏，填写不开可附页。报件人： 电话： 日期：（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料 施工升降机 安全技术交底施工企业：辽源市安顺塔吊安装有限责任公司 NO: 工程名称梅江会展中心二期项目
6、工 种安装施工部位整机交底时间2011.09.26交 底 内 容1：严格按照该电梯的安装、拆卸施工方案实施作业，作业人员持证上岗。2：进入施工现场作业人员，必须遵守工地各项安全规定及各项安全操作规程，正确使用劳动防护用品。3：作业前应检查设备各部位是否正常，有无变形，零部件是否齐全。确保具备安全安装的各项条件。4：高空作业严禁上下投掷物件和工具，必须设专业监护人员，有安全警示标注，所以高空作业人员系好安全带并严禁酒后作业。5：严禁违章指挥、违章操作，高空作业中，严禁打逗。6：基础部分由工地按电梯基础图组织施工，执行各项技术标注，符合安装要求。7：安装完毕后进行调试，经验收合格后，再移交使用单位
7、并签字认可。初交底人： 交底人： 安全员:年 月 日 年 月 日 年 月 日备注天津市建设工程质量安全监督管理总队监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料 施工升降机 检查记录 NO:工程名称梅江会展中心二期项目检查时间2011.09.27部位整机施工单位中建三局第三建设工程有限责任公司检查负责人赵军参加检查人李玉民 王世超 朱小平 王映兵 王红军检 查 记 录1：检查整机钢结构有无变形、锈蚀、开焊等情况： 无变形、锈蚀、开焊2：各部位螺栓、销子有无松动： 无松动3：附墙连接部件紧固情况： 无附墙4：各传动部位润滑是否良好： 良好5：各安全限位是否灵敏可靠： 灵敏可靠6：电缆是否
8、有裸露和缠绕现象： 无裸露和缠绕现象7：电器控制系统是否正常： 正常8：设备资料是否齐全： 资料齐全 检查负责人： 年 月 日天津市建设工程质量安全监督管理总队监制（津建安表25）天津市建设工程施工现场安全保证资料 施工升降机 作业人员登记表 NO:单位名称登记日期序姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1李玉民项目负责人8吉林省建设厅吉建安B（2005）43704172王红军安全员8吉林省建设厅吉建安B（2005）43703743张佰元安拆工7天津市建设管理委员会津00844高怀宝安拆工6天津市建设管理委员会津00855毕井福安拆工5天津市建设管理委员会津00866李尚青安拆工3天津市建设管理委员会津00837苏国芳信号司索2天津市建设管理委员会津08418张国强信号司索2天津市建设管理委员会津08429苏 健电工3天津市建设管理委员会津09931011121314151617181920 填表人： 时间： 年 月 日 天津市建设工程质量安全监督管理总队监制（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件
