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1、2015 年职业健康检查机构监督检查表机构名称负责人联系人电话邮编资质证号陕卫职健字1=(与有效期年 月 日至 年监督项目检杳内容组织机构情况（有独立的法人资机构管理情况是否取得体检资质开展工作职业健康检查医师名姓名:取得执业医师证书：有未取得证号:专业技术职务任职资格：有证号:是否有职业病诊断资格:曰.否口从事健康检查工作三年以上：是否口个人资料：姓名、性别、出生年月、出生地、身份证号码口、婚姻状况、教育程度、家庭住址、现工作单位口联系电话口;职业史： 起止时间、工作单位、车间（部门）、班组、工种、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）体检表格和检查内容、接触时间、防护
2、措施口；个人生活史：吸烟史、饮酒史、女工月经与生育史口；既往史：预防接种与传染病史、药物及其过敏史、过去的健康状况及患病史、是否做过手术及输血史、患职业病及外伤史等口体检类别：上岗在岗期间、离岗时、应急照射、事故照射口体检单位是否加盖公章是口 否口体检表格项目必检项目:在岗期间检杳离岗前检查项应急/事故照q 丄 p m11J 也必检项目：IT|巴旦叭必检项目：医学史口、职业/ J 1 i-ixnu必检项目：应急/事故照医学史口、职业史调查口；内科史调查口；内科射史、医学、皮肤科常规、皮肤科常规史、职业史检查口；眼科检检查口；眼科检调查口；详细查（色觉、视查（色觉、视的内科、夕卜力、晶体裂隙力、
3、晶体裂隙科、眼科口、灯检查口、玻璃灯检查口、玻璃皮肤科、神上岗前检查项目医学史、职业查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃史调查口；内科查、皮肤科常规 检查口；眼科检报告内容：受检单位口，应检人数和实检人数口，职业健康检查时间 ，地点，职业病危害因素名称，职业健康检查类别，职业健康 检查项目，职业健康检查及评价依据。职业检查机构信息口，职业健康检查报告书签发相关内容口，受检单位职业卫生概况，放射危 害因素对人体健康的影响，职业健康检查结果及分析口。职业健康检查报告是否与用人单位签订委托协议书是口 否口职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、体检结果：（按GBZ235-2011要求，由主检医师提出的适应性意见）（在岗期间）体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告是体检报 给用人单位送达方式:邮寄口用人单位自己领取告给体检结果异常人员送达方式：邮寄、电话通知、本人领取口、用人单位 用人单位的基本情况口
