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1、胆石病与胆道感染患者得护理胆囊得生理功能：浓缩与储存胆汁、排出胆汁、分泌功能 担石病（cholelithiasis ）指发生在胆囊与胆管得结石。二者互为因果胆道感染：就是胆囊壁与（或）胆管壁受到炎症得侵袭而发生得炎症反应。【病因与分类】1、 胆囊结石与急性胆囊炎acute cholecystitis :脂类代谢异常、胆囊管梗阻、创伤、化学性刺激、细菌入侵2、慢性胆囊炎 chronic cholecystitis :胆囊受炎症得反复刺激3、胆管结石与胆管炎：胆汁淤积、胆管梗阻、虫尸、肝内感染、细菌入侵4、急性梗阻性化脓性胆管炎：亦称急性重症胆管炎【病理生理】（一）胆石得种类1、 按结石所在部位：
2、胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石2、按结石得组成成分：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石（二）胆囊结石与胆囊炎：胆囊结石：静止不动，转移到胆囊其她部位胆囊不能排除胆汁，结石t胆囊炎若胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管而未合并感染时，胆汁中得胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质形成胆囊积液，积液呈透明无色，称为|白色胆汁。 急性胆囊炎1、急性单纯性胆囊炎：胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。2、急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分粘膜坏死，出现纤维素与脓性渗出3、急性坏疽性胆囊炎：梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，
3、胆囊呈片状坏死 慢性胆囊炎：白胆汁【护理评估】（一）健康史：一般情况、现病史、过去史（二）身体状况1、症状（1 ）胆囊结石与胆囊炎：静止性胆囊结石 消化道症状饱餐或进油腻食物后 腹痛:胆绞痛一持续上腹部疼痛 向右肩部放射 Mirizzi综合征 胆源性胰腺疔（2）胆管结石与胆管炎：急性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热与黄疸，称为Charcot三联征 腹痛：剑突下或右上腹性质：阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧；向右肩胛部或腰背部放射 寒战、高热39-40 C、弛张热 黄疸 消化道症状:恶心、呕吐、腹胀、厌食Reynolds五联征 :急性急性梗阻性化脓性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热、黄疸、休克与中枢神经
4、系统抑制 得表现2、体征（1）胆囊结石与胆囊炎 |Murphy征阳性:病人平卧,检查者站在病人右侧，用左手拇指置于 胆囊点，其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性。 黄疸（2）胆管结石与胆管炎 腹部压痛与腹膜刺激征，部分患者肝大、肝区压痛、叩痛 黄疸 休克(三) 辅助检查1实验室检查：(1 )血液检查：血常规： WBCf、中性粒细胞 Nf 血清学检查：血清胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶TBIL、ALT、AST AKP均f(2)尿常规：尿胆红素f、尿胆原J2、影像学检查：(1) B超：首选(2) 腹部X线| :多数结石不显影(3) Ct MR|
5、 : B超诊断不清，怀疑肿瘤患者(4) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC):在X线透视或B超引导下，利用穿刺针经皮肤穿刺至肝，将造影剂直接 注入肝内胆管，可显示整个胆道系统。亦可经皮肝穿刺行胆管胆汁引流?适应症1) 原因不明得梗阻性黄疸而 ERCP失败者2 )术后黄疸，怀疑有残余结石或胆道狭窄者3) B超提示肝内胆管扩张者?禁忌症1 )出凝血时间延长、碘过敏、心功能异常者2 )急性胆道感染者3)全身情况差，不能配合检查者?操作前准备1 )检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间2) 有出血倾向者给VitK，纠正后再行检查3) 泛影葡胺过敏试验，普鲁卡因过敏试验4) 检查一日晚服缓泻剂，检查晨禁食 ?
6、操作后护理1 ）术后平卧46小时，监测生命体征至平稳2 ）密切观察术后有无胆痿、出血、胆道感染。3）引流者保持引流通畅，必要时生理盐水冲洗4 ）遵医嘱应用止血药与抗生素。（5）内窥镜逆行胆胰管造影术 ER-Cp将内窥镜插至十二指肠降段t十二指肠乳头，将造影剂通过十二指肠乳头注入胆胰管内，诊断胆、胰系统 疾病得方法。?适应症1 ）原因不明得梗阻性黄疸，而无法实行一般得胆道胆囊造影者2）怀疑有胆石症石，X线未证实者3 ）怀疑有肝、胆、胰系统恶性肿瘤、囊肿者4）X线或内窥镜检查有来自胃或十二指肠外部压迫者5）可经内窥镜治疗得胆管或胰腺疾病? 禁忌症1）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作2 ）严重得胆道感
7、染3 ）碘过敏者4）心肺功能不全以及其她内镜检查禁忌症者?操作前准备1）碘过敏试验2）其余同胃十二指肠镜检查?操作后护理1）造影后2小时方可进食2）造影过程中发现异常应留观并做处理3）造影后1-3小时、第2日测血清淀粉酶、白细胞计数及分类，及早发现并发症4）遵医嘱应用抗生素（6）术中及术后胆管造影（IOC POC）术中：胆囊管t胆总管，行胆管造影拔除T管前：常规T管打入造影剂，行胆道造影（7）静脉胆道造影IVC（8）核素扫描检查：肝内胆管结石、胆道畸形、胆道术后观察、黄疸得鉴别诊断（9）纤维胆道镜检查：术中胆道镜、术后胆道镜（四）心理社会状况1、疼痛：疼痛减轻2、体温过高：体温正常3、营养失调
8、：营养平衡4、体液不足：体液充足5、有皮肤完整性受损得危险：皮肤完整6、焦虑/恐惧：情绪稳定 7、潜在并发症（胆道出血、胆痿）：并发症得到及时发现与处理或并发症未发生【计划与实施】：手术治疗与非手术治疗（一）非手术治疗 适应症：结石较小、病情严重、手术风险性高、胆固醇结石药物：鹅（熊）去氧胆酸Roux-e n-Y吻合术（二）手术治疗传统胆囊切除、胆道镜胆囊切除、胆囊造口术、胆总管切开取石术、胆管空肠（三）术前护理1、病情观察2、疼痛得护理3）合理饮食4）药物止痛5）控制感染3、体温过高得护理：（ 1）降温：药物物理（2）控制感染4、维持营养状态：（1）禁食者：肠外补充营养（2）非禁食者：鼓励进
9、食，三高一低饮食5、维持体液平衡（1）加强观察：生命体征、循环情况、记录24 小时出入水量（ 2）补液： AOSC-休克（3）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱6、心理护理（1）鼓励指导患者保持乐观情绪（2）告知患者正确得对待疾病与预后，心理上给予关注与开导，生活上给于关心与照顾（3）倾听患者及家属诉说，满足生活上得基本需求（四）术后护理1、病情观察2、饮食：术后禁食；肠蠕动恢复肛门排气-流质 -半流质 -软食 -普食三高一低饮食； 清淡易消化饮食3、 T管引流得护理目得：引流胆汁，减轻胆道内压力引流残余结石支撑胆道 经 T 管注入溶石药物或造影剂护理：妥善固定：防脱出 维持有效得引流，避免管道扭曲
10、、折叠、受压平卧-引流管远端开口不可高于腋中线，坐位、站立、行走不可高于腹部伤口 观察引流情况预防感染，无菌操作 拔管：拔管指征：术后 7 10天无腹痛、发热、黄疸、血常规、血黄疸指数正常夹管：进食前后夹管 1 2小时无上述症状，胆道造影正常于术后2周左右拔管胆道造影通畅发现残余结石，保留T管6周做处理4、维持皮肤得完整性(1) 提供相关知识指导(2) 保持皮肤清洁，温水擦洗(3) 瘙痒剧烈者，给抗过敏药5、并发症得预防与护理(1)胆道出血1 )卧床休息 2)观察病情：出血表现，腹胀，腹围增大3 )预防性用止血药T管脱出(2)胆痿：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管引流不畅、1)病情观察：腹腔引流
11、管，腹膜刺激征 2)保持引流通畅3) 营养支持(3) 黄疸：术前有肝炎或肝功能损害1)观察病情：皮肤黄染胆红素浓度 2)皮肤瘙痒得处理(4) 胆囊穿孔1)观察病情：生命体征、腹部情况 2)减轻胆囊得压力：抗生素减少炎症渗出(五) 健康指导1、饮食指导：二咼一低清淡饮食，忌油腻饮食2、定期复查3、T管引流得自我护理穿宽松衣服，防压迫引流管洗澡时防伤口处淋湿，导致感染 避免提重物或过度活动，防牵拉T管脱出 T管上做标记，观察就是否脱出 敷料浸湿立即更换，保护皮肤 记录引流液得色、量、形状，发现异常、立即就诊小结： 胆道炎与胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、 混合性结石，我国常见为胆色素结石。胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大得结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小得结石常 易发生堵塞，弓I起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管 完全梗阻后，引发 急性胆囊炎与急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC甚至危及生命。胆囊炎与胆结石得诊断方法：除临床表现外，有B超、CT及X线胆道造影（口服、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗就是米取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、手术等综 合治疗，急性胆管炎应紧急手术减压
