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1、荆 州 市 中 医 医 院十八项医疗质量安全核心制度2017年3月49十八项核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、重危、疑难病例讨论制度四、会诊、转诊制度五、急危重患者抢救制度六、手术分级管理与审批制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写制度十一、医师值班交接班制度十二、分级护理制度十三、新业务、新技术管理方法十四、“危急值”报告制度十五、抗菌药物临床应用分级管理制度十六、手术安全核查制度十七、临床用血安全管理制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1、医院首诊负责制1凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人
2、如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。2属以下情况可以转诊：非诊疗范围内的病人；病人及家属或单位要求转院者；病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，假设病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患者家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。2、医师首诊负责制1首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。假设病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。2对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认
3、真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。3对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。假设因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如
4、提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。5对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。6对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢
5、救。7对危重、体弱、残疾的病人，假设需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。8因不执行首诊负责制而造成医疗过失、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。二、三级查房制度1、病区实行三级医师查房制，三线医师由副高以上职称人员担任，二线医师由主治医师以上职称人员担任。 2、科主任和三线医师每周查房12次，二线医师每日查房一次，新入院病人24小时内要有二线医师查房，一线医师对所管病员每日至少查房二次。二线、三线医师查房，应有一线医师、护士长和有关人员参加。对于新入院的一般病人须在1小时内查看并下达医嘱。3、值班医生交班前和接
6、班后，要查房一次，对病人病情做到心中有数，危重病人要床头交接班。4、节假日上午管床医生必须对所管病人查房。5、对危重病员，一线医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请二线和三线医师临时检查病员。6、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的一线医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，要认真记录上级医师查房意见。二线、三线医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。7、查房的内容：1三线医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检
7、查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。教学查房要求运用中医基础理论及有关现代医学知识对疑难病的发生、诊断与鉴别诊断、治疗原则和方法、疾病预后转归等进行分析，介绍国内外有关动态。2二线医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。对疑难病例应及时组织讨论，必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊。死亡病例应在一周内组织讨论。3一线
8、医师查房，要求查看所管所有病员，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；认真询问病人自觉症状、仔细做好体格检查、查看检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。8、院领导及医务科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。9、三级医师查房标准1查房纪律和注意事项：、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术标
9、准严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。、主任副主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生三级医师查房位置图： 右侧左侧主查者高 级高级副高级汇报者总住院中 级初 级护士长副高级床头病人床尾、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄， 要处于震动状态，非医疗事件不接打 。、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。2查房程序和标准：、主任副主任医师查房：应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、
10、“解”程序进行，并到达以下标准要求。背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见印象和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历标准；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗标准；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充意见。查：主任副主任医师进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。问：结合病例主任副主任医师对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针
11、对具体病例诊疗的关键技术问题由主查者提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主查者对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。讲：主任副主任医师结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，到达“三讲”要求：结合病例进行循证分析即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。、主治医师经治医师组组长查房：按照“验”、“
12、查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并到达以下标准要求。验：主治医师结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。查：主治医师需进行五项检查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。问：主治医师结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。讲：主治医师结合病例进行针对性的学术讲解：
13、该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。、住院医师查房：按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并到达以下标准要求。检：对新入院病例进行标准检查即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两
14、次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的标准的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次
15、查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天含首次记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。三、重危、疑难病例讨论制度1、各病区、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例包括三次门诊未确诊病人，由门诊部统一安排进行定时讨论，及时解决诊治问题，每月至少2次。病区凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者、疑难重大手术、病情严重等均应组织会诊讨论。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。2、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性
