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1、精选优质文档-倾情为你奉上上海市三级综合医院评审标准（2018年版）专心-专注-专业说 明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照医疗机构管理条例和医院评审暂行办法要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定上海市三级综合医院评审标准（2018年版）。本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，
2、被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生
3、行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。合格要求：三级甲等综合医院为“C级90%，B级60%，A级25%”，三级乙等综合医院为“C级80%，B级50%，A级15%”。第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。专科能力评价满分1000分，合格线：三级甲等综合医院800分，三级乙等综合医院600分。病种、技术项目覆盖率评价合格线：三级甲等综合
4、医院75%，三级乙等综合医院60%。具体评价办法见技术标准的“评价方法说明”。专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价均达标方为技术标准合格。 在必备标准通过的基础上，第二、三、四类标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院方可被评为三级甲等综合医院，均通过三级乙等综合医院合格要求的医院方可被评为三级乙等综合医院。 目 录第一类 必备标准项 目主 要 内 容通过服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。三级甲等综合医院应立足本市、服务全国，面向世界。规模与设
5、置医院规模和基本设置符合医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的三级综合医院标准。医院公益性1. 执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成。2. 参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3. 承担各级卫生行政部门指定的公共卫生任务。4. 积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。5. 执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7. 特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
6、8. 在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度85%。依法执业1. 医院年度校验合格，无暂缓校验情况。无公立医院绩效考核不合格情况。2. 医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室或仪器设备等情况。3. 卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。4. 无重大违规收费情况。5. 无利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。6. 无因违反规定被市医疗保障部门中止定点医院医保结算关系或取消医保定点资格的情况。7. 实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或
7、处罚的重大安全事故。8. 无虚假医疗广告或属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9. 无一级甲等完全责任医疗事故或瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。第二类 准入标准三级甲等综合医院（100分）编号评审项目分值评审标准1核定床位数51.500 5分2.500 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 9天 10分2. 9.5天 9分3. 10天 8分4. 10天 0分4年门急诊人次：开放床日数101. 3.0：1 10分2. 3.0：1 0分5病例组合指数（CMI）51. 1.20 5分2. 1.05 4分3. 0.95 3分4. 0.9
8、5 0分6卫技人员配备比例5 全院卫技人员总数：开放床位数1.1.26：1 5分2.1.20：1 4分3.1.15：1 3分4.1.15：1 0分3全院护理人员总数：开放床位数1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病区护理人员总数：开放床位数1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例5 1.临床科室科主任正高职称比例 （1）正高职称90% 3分 （2）正高职称80% 2分 （3）正高职称70% 1分 （4）正高职称70% 0分 2.医技科室科主任正高职称比例 （1）正高职称70% 2分 （2）正高职称60% 1分 （3）正高职称60% 0分5 临
9、床医技科室医师高级职称比例 1.高级职称20% 5分 2.高级职称18% 4分 3.高级职称16% 3分 4.高级职称16% 0分8硕士及以上医师比例6 1.硕士以上70% 6分 2.硕士以上60% 5分 3.硕士以上50% 4分 4.硕士以上40% 3分 5.硕士以上40% 0分9重点学（专）科和专业质控中心7 重点学（专）科 1.国家级重点学科1个或国家级临床重点学（专）科3个 7分 2.国家级临床重点学（专）科或市医学重点学科2个 6分 3.上海市医学重点学科或上海市临床医学中心1个 5分 4.上海市医学重点专科3个 4分 5.上海市医学重点专科2个 3分3 有市级专业技术质量控制中心
10、3分编号评审项目分值评审标准10医学教育2 为所在地区高等医学院校附属医院 2分 (教学医院不得分)2 承担博士研究生教学工作 1.独立承担博士研究生教学工作，博士点数10个 2分 2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数5个 1分2 有市级专科医师或住院医师规范化培训基地 1.市级专科医师培训基地（含临床药师培训基地）5个 2分 2.市级专科医师培训基地或住院医师规范化培训基地10个 1分2 近3年承担国家级医学继续教育项目数 1.承担国家级医学继续教育项目数60个 2分 2.承担国家级医学继续教育项目数30个 1分2 承担高等学校教材（教科书）编撰 1.副主编及以上 2分 2.编委 1分编号评审项目分值评审标准11科研项目与成果3 近5年获得科研立项数（第一负责人为本单位） 1.国家级科研立项100项 3分 2.国家级科研立项50项 2分 3.国家级科研立项30项或市部级科研立项50项 1分5 近5年获得科研成果奖项数（第一负责人为本单位） 1.国家级奖1项或市、部级一等奖2项 5分 2.市部级一等奖1项或二等奖2项 4分 3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖2项 3分2 国家药物临床试验
