XX科住院病人护理记录模板

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1、XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题得描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者一一1。咳嗽:干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2。咳痰潢浓痰/白色粘液痰横绿色痰彼中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰川IL痰;大量/少昼（） m I /24h ;痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3 .呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸 困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱与度（）% /查血气 值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4

2、 .水肿:左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜而部/舐尾部/会阴部/全身；轻/中/高度;凹陷性/非凹陷性5 .紫绡：甲床/ 口唇/全身皮肤黏膜紫2It （明显/减轻）6。胸痛:左侧佑侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7 .咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）m 1 /2 411/（ ） ml /次8。发热:寒颤/高热/低热/午后低热，9 .出汗:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷1 0冲枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/注昏迷/深昏迷淀向能力下降；双侧瞳孔（等 大等圆/缩小/散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）1 1、排泄大便

3、失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口 ；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；（） 小时尿 量（）ml,小腹不胀；1 2。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀13。消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进；纳差;恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14、消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次僮（皿1 ;黑便/便血（）次；量（）ml:15 .面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部:查体患者：桶状胸；（）侧胸廉饱满；胸部呼吸运动减弱；2、查体患者气管（居中/左偏佑偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3。患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4。患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/

4、粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局 限性/散在）得（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音濒鸣 W/Velc r o音）5 . CO2潴留:患者球结膜水肿明显/减轻;面色红润；温暧多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6 .右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7 .测患者双下肢周径：（胫骨粗隆下/离隹件下缘）1 Ocm处左侧周径（）cm右侧周径（）cm/ （胫 件粗隆上/假骨上缘）15cm处左侧周径（）cm右侧周径（）cm;有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8、患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9。上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/

5、颈静脉颈静脉怒张）10、皮肤:查体患者：部位（四肢、做干）发现（丘疹、斑疹）/出血点瘵点/瘀斑/皮下出血/ 血肿/破溃/压疮/肿块湎积（）cm;红/肿/痛彼温高于正常/触痛1 1、口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/ 口腔溃疡/ 口腔霉菌感染/黏膜白斑1 2、神经运动系统：查体发现患者足下垂、（）关节你直实验室检查血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查:B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述 （措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予 U川、I r入）处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸、。 ） 变化观察:观察/继续

6、观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱与度。、O ）情况卧位:给予患者/指导患者取一一半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左 / 右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、（患/健）侧卧位吸氧:遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1 一 2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性 吸氧（吸氧流量 升/分，氧饱与度85- 9 3%） /间断吸氧；流量（123,4,5 67,8.9升/分）；鼻导管（单腔，双腔鼻塞/普通而罩/文丘里面罩）、清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部丧颤/变换体位/体位引流）；遵医嘱给予振肺排痰 仪 排痰（）次/日;经（口 /鼻腔/气管插管/气管

7、切开导管）吸痰（）次，虽：（）n】1,为（黄 浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性、。）痰，（混有食物）；清理口腔内分泌物/痰液/血 块；吸入:遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化 吸 入）；协助患者吸入后漱口 /遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口药物治疗（医丽导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶 栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升 压药 物维持）治疗胸腔置仔护理：患者胸管固左在位；胸腔闭式引流出（淡黄色/淡血性皿性/浑浊/脓性）液体（） ml气压波治疗：遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波治疗,2

8、 0分钟/次,BID / QD鼻饲:经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（）ml;鼻饲时抬高床头；胃潴留量 （） ml引流管护理更换（胃管、导尿管妥善固也更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药 活动与 休息:要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动 肢体运动/被动肢体运动）；协助患者更换体位 指导患者（卧床休息/绝对卧床 休息0 ；保持环 境安静/减少探视排泄护理：指导患者（保持大便通畅/避免用力排画；患者（床上使用便器/保留导尿/使用尿 套）； 患者保留导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/2 4h饮食:遵医嘱给予想者：普食、软食、半

9、流、流质、鼻饲饮食、禁食;低温半流、低温流质；低盐、 低脂饮食、低盐低脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食;高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富盐饮食；低嚓咻 饮食、低盐低脂 低噪咻饮食、专科健康教有：指导教疗患者/家属：了解掌握用药得注意事项/学习掌握呼吸康复训练技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握避免 腹压增加，预防气胸再发得注意事项 /学习了解放松技巧/进食（低盐/低脂/糖尿 病）饮食/学习掌握喂食与防误吸注意事项/ 了解熟悉特殊检查前 后注意事项/ 了 解掌握防止引流管滑脱得注意事项 /学习掌握氧疗/家庭氧疗 方法与

10、注意事项输液通路：患若（留置针/PICC/深静脉置管）置入深度（）c m外露长度（）cm /滴入通畅/固 泄在位/消毒后更换贴膜；使用微量泵泵入；控制滴速（滴/分）/快速滴入（滴/分）（二）XX内科住院常见事件护理记录模板无创通气：1. 患者查血气值（）2. 遵医嘱无创呼吸机辅助通气3. I PAP （15- 30 ） cmlbOEPAP: （4 8 ） c mH O备用频率：（15 1 6）次/分吸气时间：1、Is氧流量:升/分使用时间：小时/每天4?给与宣教，评价:?病人能（不能）配合血氧饱与度（SP02）、呼吸频率（）o 上腔静脉综合症患者颜而部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；1。协

11、助患者取半卧位2。控制补液速度与量。3。避免从上肢静脉输液。保留导尿患者因（尿潴留/尿失禁）遵医嘱给予保留导展引出（淡血性、血性、色深、色清）尿液 （） m 1 ,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。留置胃管/胃肠减压患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度（）cm,抽吸出胃液（）ml,通畅在位，妥善固左/接负压吸引行胃肠减压咯血/大咯血/再咯血患者咯鲜红色ifll.SOm 1 /痰中带血/陈旧性血块；协助患者取患侧卧位/平卧位，头偏向 一侧; 卧床休息/绝对卧床；晴除周围血迹；指导协助患者轻轻地将血咳出； 不能太用力咳嗽也 不要屏住呼 吸;遵医嘱使用止血药 指导患者（进温或凉得流质饮食/大量咯血

12、时暂禁食）；备 齐抢救用物及抢 救药品/做好输血准备；密切观察并准确记录咯血量；咯血停止后给予口腔护 理 胸穿/胸腔置管术：患者在B超定位后，行（左佑）侧胸穿（置管术）术。（2 ）抽出（NL （黄色/血性/其她）液体/气体。（3）置管深度（10-1 2 ） c m敷料（干燥/渗血/渗液），妥善固定。（5）有/无（胸闷/气促/胸痛（评分）/头晕/咳嗽）。（6）指导患者卧床/休息，遵医嘱氧气吸入（）刑分（7）术后宣教已做，患者能够配合治疗。胸腔闭式引流管1、患者（左侧/右侧）胸腔闭式引流管接水封瓶（有 /无水柱波动，水柱波动 （）cmH20;有/ 无气泡溢出；有/无液体引出（血性/。、）量 ml,

13、引流管周用有/无渗血渗液，无/有皮下气肿（部位）2、患者今日夹管，呼吸（）次/分，有/无皮下气肿5、患者今日拔管，呼吸（）次/分、有/无皮下气肿，伤口给予换药 肿瘤化疗今日医嘱予（药物名称医嘱导入）联合化疗，经大静脉留置针/PICC输注，观察生命体征变 化 及局部穿刺处有无药液外渗，记录出入量。拒绝治疗护理：患者拒绝/不配合（）治疗/ （）护理，反复告知/劝说（）得重要性/后果;通知医生；劝说无 效；签字为据，表示后果自负。纤维支气管镜：术前：（1）患者拟（今日下午/明日上午/明日下午/急诊）行纤支镜检查术，术前注意事项、术中配合及 术后相关注意事项宣教已做，患者情绪平稳，表示接受。（2）患者

14、已禁食禁水4小时。术前利多卡因雾化已执行；专人护送患者，家属陪同。术后：（1） 患者纤支镜术后，轮椅/平车返回病房。（2） 患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）/ （有/无）咳嗽；（有/无）咳痰（/白色/黄色/白色带血丝/粉红色/）性状（稀痰/粘痰/脓痰/血痰）量（少冲/多）（一口 m ”（无价）咳血（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/ （无/有）头痛/头辜/其她/咽痛（评分）（3 ）予卧床休息，卧位（），遵医嘱氧气吸入（）升/分;遵医嘱给予（）治疗。（4 ）指导患者禁食禁水3小时后，进温凉流质、尽量少讲话保护声带。经皮肺穿：术前:患者拟行（今日下午/明日上午/明日下午/）行CT引导下肺穿术，术前术后

15、注意事项及术中配合已宣教，患者表示接受。（2）专人护送，家属陪同。术后：（1）患者肺穿术后，轮椅/平车护送回病房。患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）（无/有）咳嗽；（无/有）咳血 口 （鲜红/淡红）（iflL痰/lilL丝痰）/ （无/有）头痛/头晕/其她（3 ）听诊呼吸音（公共模板）（左前胸/右前胸/左背佑背）处伤口敷料 （T?熠渗血/渗液）彳固左好伤口疼痛评分。伤口周用（有/无）皮下气肿，（无/有）血肿；心电监护显示（窦性，房颤，-心律齐不齐）； 遵医嘱氧气吸入（）升/分（5 ）指导想者绝对卧床休息 8小时，床上使用尿壶、便盆等，三天禁淋浴，避免用力或咳嗽等增加腹压得动作，伤口敷料保持干燥，无恶心呕吐等不适可进食、评价:患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中经口气管插代：协助医生行经口 /鼻气管插管；口插管导管尖端距门齿距离Ocm /鼻插管导管尖端距 鼻尖距离（）cm；呼吸皮铤鼓肺情况下，听诊双肺呼吸音及胸解起伏对称/不对称，给予有效 固定。经口气管插管护理：想者插管深度0 c m,每4小时测气管导管气铤压；听诊双肺呼吸对称。给予翻身舶背；左时吸痰； 口腔护理每日两次；定时更换牙垫。气管切开护理：患者气