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1、附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）附件三、厦门市高血压病管理路径（试行）附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）附件一三师共管”分级诊疗模式的路径示意图全科医生谨康管理师日常管理病情监测图1：患者下转基层医疗机构路径签约入阿双舅诊图2：基层首诊患者管理路径附件二厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）前言限于目前医学水平,糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢
2、性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系一、“糖友网”管理模式1、“三师共管”模式：是指医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师和健康（慢病）管理师，以病人为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的以及社区发现的高血压病、糖尿病患者，通过家庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理
3、师共同为病人进行全方位、多角度、全程的管理。专科医师由医院高年资主治医师组成；全科医师是经培训后取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师；健康管理师是由基层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础，经培训并取得国家健康管理师资格的护理、药学、公共卫生医师等组成。2、分级诊疗职责：专科医师：负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对糖尿病患者的日常诊疗；全科医师：负责执行专科医生对患者制定的诊疗方案实施及担负对患者除糖尿病之外的疾病的全科诊疗；实时了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决
4、问题；在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独立诊疗为目的；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题；健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果；强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。3、质控管理：由上一级医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）、2014年ADA糖尿病诊疗指南；（2）、2013年中国糖尿病防治指南；（3）、2013中
5、国糖尿病防治指南（基层版）；（4）、中国糖尿病护理及教育指南；（5）、国家公共卫生2型糖尿病患者管理服务规范（2013版）作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评估体系，利于主管部门对社区中心日常管理监督和考核。4、培训机制：主管部门及上一级医院应担负起对全科医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，设计好培训计划。社区要做好人才培养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管理师、营养师等培训。5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与医院糖尿病科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题,通过双方联络员间的相互
6、沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报糖尿病科主任或指定相关项目负责人，由其出面协调。6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向上级医院转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院-社区双向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专科医生可根据对患者管理的需要，适时安排全科医生参与患者住院期间的查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现“三师”共同管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回社区进行日常管理，并由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜,以便社区执行
7、新的管理方案，做到日常诊疗在社区。二、“糖友网”患者的入网路径1、确定管理对象“糖友网”的入网对象为：（1）、辖区内35岁及以上2型糖尿病患者（包括糖尿病前期）；（2）、通过“双向转诊”由医院下转到社区管理的糖尿病患者。2、辖区内管理对象的发现（2型糖尿病的筛查）（1）、2型糖尿病高危人群：年龄240岁；有糖调节受损（IGR）史；超重（BMI224kg/m2）或肥胖（BMI228kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围290cm,女性腰围285cm）;静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族；、有巨大儿（出生体重24kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女;高血压（收缩压2140和
8、（或）舒张压290mmHg），或正在接受降压治疗;血脂异常（HDL-CW0.91mmol/L（W35mg/dl）及TG22.22mmol/L（2200mg/dl）,或正在接受调脂治疗;动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;有一过性类固醇糖尿病病史者;11多囊卵巢综合征（PC0S）患者;12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。（2）、糖尿病风险评估：见表1（3）、糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄240岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜每3年至少重复筛查一次。65岁及以上老年人每年1
9、次。（4）、糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。（5）、糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许是，应尽可能行0GTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（6）、糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。表1中国糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数（kg/m2）22022-23.9124-29.93305腰围（c
10、m）男性75,女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分25必须行OGTT检查排除糖尿病糖尿病确诊3、建议筛查流程空腹血糖5.6mmol/L其它情况空腹血糖7.0mmol/或糖化血且糖化血红蛋白6.1%红蛋白6.5%排除糖尿病执行葡萄糖
11、耐量试验糖尿病确诊表2社区人群筛査流程4、“糖友网”病友入网要求（1）、条件：本辖区及长期在本机构就诊的35岁以上糖尿病患者，包括糖尿病前期患者，以及通过双向转诊由医院下转的糖尿病患者。（2）、筛选：鉴于目前我市“糖友网”处于初始运作阶段，各基层医疗卫生机构管理能力参差不齐，需要不断积累经验，方能更好地服务更多患者，因此建议各基层医疗卫生机构管对入网者有所选择,以助于工作顺利开展，按计划层层推进，以下几点提供参考：住处离本机构近者，交通便利；时间灵活，可自主安排者；年龄层次分布均衡，75岁及以上老人尽量不予选择；对自身健康状况关注度高，主动参与意识强者；病程时间3年以上者优先考虑，以下者且属上
12、班族者适当限制入网。（3）、入网原则：以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为原则。三、“糖友网”的管理流程1、知情同意：向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项目的意图，主要内容，应尽的义务及享受的权利，在其沟通交流的同时再次评断是否符合入网要求；允许入网，则与其签署项目协议书，纳入网内管理。2、建立病历档案：对每一位入网患者，要详细采集病史，全身体格检查，填写病历（内容等同于入院大病历），形成初步诊断意见，为进一步安排检查、检验及专科医生（或专家）制定诊疗计划做准备。3、个体化健康评估：为确定个体化的治疗目标，初次评估要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的医院下转
13、糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。（1）、体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。（2）、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。（3）、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。表3糖尿病初次评估的内容W史年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）饮食、运动习惯、营养状况是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbAlc记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果DKA发生史、发生频率、严重
14、程度和原因低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因糖尿病相关并发症和合并症史微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症其他：心理问题、口腔疾病体格检查身高、体重、BMI、腰围、臀围血压眼底检查甲状腺触诊皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）实验室检测HbAlc:如果没有23个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH注：DKA:糖尿病酮症酸中毒；HbAlc：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；GFR：肾小球滤过率；TSH:促甲状腺激素（4）、评估结论：先由全科医生根据患者病史资料及辅助检查结果作出全面的身体健康分析，并作出初步的结论。4、糖尿病患者的确诊与个体化治疗方案制定：（1）、糖尿病患者的确诊：由医院（或对接的上级医院）的糖尿病专科医生根据患者健康评价结果作
