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1、不明原因发热的中医辩证治疗航天中心医院 李红梅不明原因发热（Fever of unknown origin , FUO）是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏 特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。 体温（口温）37.538.4C 持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。 中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发 热。病因病机：内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚
2、而引起。 其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、 或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足 以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证 日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而 发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志 劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚 而不散，发为瘰疬、症瘕等。以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所
3、致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、 疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。1诊断与鉴别诊断首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。 （见表1）表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断外感发热发病病程发热特点伴随症状脉象和舌象急骤、湿温较缓多为高热、常伴恶寒、 寒得衣被而不解、发热 持续头身疼痛、鼻塞、流涕、 咳嗽等脉浮、多洪数有力。舌 象变化大，多黄苔、舌 红内伤发热缓慢长或发无定时多为低热、多不恶寒、 寒得衣被可减、发热时 作时止、头晕、神倦、乏力、自 汗、盗汗等脉弱、多细数无力。舌 象变化小，可见淡、嫩、 红、绛等辩证分型（见表 2、表 3）表2 虚证
4、发热的鉴别发热特点伴随症状舌象和脉象气虚劳累后发生或加重，多 上午发热，下午热退， 也有午后发热，低热或 高热自汗、头晕乏力，倦怠气短，少气懒言， 食少便溏舌淡，苔薄白，脉细弱血虚小劳即热，多低热， 手足心热头晕眼花，心悸，面白无华，唇甲色淡， 失眠多梦舌淡，脉细弱或数，或大而虚阳虚体温上升而无自觉发热， 发热而欲得衣被畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更 泻泄便溏或完谷不化舌淡苔白，或有齿痕，或润， 脉沉细无力，或浮大阴虚午后潮热、或夜间发热、 或骨蒸潮热，手足心热盗汗，烦躁，失眠多梦，颧红，口干， 大便干结舌干红少津，或有裂纹，苔少 或无苔，脉细数无力表 3 实证发热的鉴别口苦，咽干，心烦，
5、可伴呕恶, 不欲饮食舌边红，苔簿黄, 脉弦发热特点伴随症状舌象和脉象邪伏少阳寒热往来，忽寒忽热,枢机不利发无定时半表半里证湿热秽浊热轻寒重，发无定时，郁阻膜原身痛有汗，胸闷呃逆胀满身痛有汗，胸闷呃逆胀满舌苔垢腻， 脉缓而不弦湿热郁滞身热起伏，低热，不恶寒, 午后转盛汗出不解身重纳少，头痛昏沉，胸闷；苔白腻或黄腻，口不渴，或渴不欲饮，大便糖稀脉濡，略数，或沉滑肝胆气郁化火日晡炽热，或时寒时热，低热, 热势常随情绡变化有起伏精神抑郁，或烦躁易怒，失眠多梦, 胸胁胀闷喜太息，口干苦；妇女 常伴月经不调，乳房胀痛舌红，苔黄, 脉弦数瘀血内阻疮毒内炽（体内深部疮毒）午后或夜间发热，或自觉 局部发热，多日
6、轻夜重烦躁，口干不欲饮，肢体或躯干痛, 有定处或有肿块，面色晦暗， 两目暗黑，皮肤粗糙舌紫暗或有瘀点、 瘀斑，脉涩，或弦日晡发热痛有定处，拘急倦怠舌红，苔黄，脉弦、数2 辨证治疗根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热 各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。如气虚发热日久，病损及阳， 阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢 冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳； 气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干
7、咽燥，舌红少苔， 脉象细数等，治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须 用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。2.1 虚证2.1.1 气虚发热 治以甘温除热，补脾益气之法。方药：选用补中益气汤。黄芪15g、党参15g、当归12g、白术12g、柴胡6g、升麻3g、陈皮 9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。自汗多可加浮小麦20g、牡蛎20g、以敛汗；汗出畏风可加 白芍15g、桂枝6g以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山药12g。以纳差、面黄肌瘦、大 便溏薄，小便清长，手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12
8、g、炙甘草9g、山药15g、扁豆20g、黄芪9g、粳米20g、生姜3片、大枣5枚。中成药：补中益气丸，每次9g，每日3次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化，恶心呕吐，便溏，不思饮食，可用人参健脾丸，每次 12g，每日2次。中成药应用简便易行，但因组方固定，起效较汤剂缓慢，所以有很大的局限性，临床可配合汤 药使用，或于服汤剂不便时替代使用，应用时根据病情可几种中成药配合使用。针灸、选穴： 中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞 .手法：平卧，或侧卧。放松调呼吸，补法进针，留针半小时，出针。2.1.2 血虚发热 治以益气养血。方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归1
9、5g、白芍12g、 熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。慢性失 血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加 枸杞子12g、何首乌15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。党参 12g、茯苓12g、 白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、 大枣 5 枚，随症加减。中成药：养血饮口服液，每次10ml，每日2次；或八珍颗粒，每次8g，每日2次。针灸： 取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。选穴： 膈俞、肾俞、足三里。心悸
10、加内关；失眠加神门。手法： 补法进针，留针半小时，出针2.1.3 阳虚发热 治以温补肾阳。方药：右归丸。熟地15g、山药12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟丝子9g、当归12g、 鹿角胶15g、桂枝6g。五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术12g； 遗精腰酸加补骨脂9g、续断9g、芡实12g、金缨子9g；气短加人参6g。还可选用肾气丸。桂枝9g、 熟地15g、山萸肉9g、山药12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻12g，随症加减。针灸、选穴： 肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰 酸气海、志室。手法： 补法进针。中成药：金匮
11、肾气丸，每次6g，每日3次。2.1.4 阴虚发热 治以滋阴清热。方药：秦艽鳖甲汤。秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、 乌梅9g。盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、 合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地 12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬 12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶 12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地12g。中成药：知柏地黄丸，每次9g，
12、每日3次。大补阴丸，每次6g，每日23次。或左归丸，每 次9g,每日2次。针灸：合谷、曲池、太冲、太溪、阳陵泉、巨阙、梁丘。手法：补法进针。2.2 实证2.2.1 半表半里2.2.1.1 邪伏少阳,枢机不利 治以和解少阳。方药：小柴胡汤加味。柴胡20g、黄芩12g、党参6g、半夏9g、炙甘草5g、生姜3片、大枣7 枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。发热减退后柴胡用量减至12g。口渴去半夏，加天花粉12g、 沙参12g；大便秘结加大黄6g、枳实9g；胁痛、目黄去党参，加茵陈12g、郁金9g；若营血不和， 发热重，可选用柴胡桂枝汤。柴胡30g、半夏12g、黄芩12g、炙甘草9g、大枣3枚、
13、党参18g、桂 枝9g、白芍20g、郁金12g、枳实10g，发热减退后去桂枝，柴胡减量至 15g。中成药：小柴胡颗粒，每次1Og，每日3次。针灸： 外关、临泣、阳陵泉、悬钟、束骨、风池、胆俞。手法： 平补平泻进针。2.2.1.2 湿热秽浊，郁阻膜原 治以开达膜原，辟秽化浊。方药：达原饮。槟榔6g、厚朴6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黄芩6g、炙甘草6g。 呕吐加清夏9g、竹茹12g；纳差加砂仁6g、佛手9g； 口苦、呕吐、胁胀加柴胡6g；腰背项痛加羌 活6g；也可选用柴胡达原饮，柴胡12g、生枳壳12g、川朴9g、青皮9g、炙甘草6g、黄芩9g、桔 梗6g、草果6g、槟榔9g、荷
14、叶梗12g、常山9g，此方更加注重理气透邪之力。2.2.2 湿热郁滞 治以宣扬气机，清利湿热。方药：三仁汤。杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚朴6g、半夏12g、通草6g、滑石18g、竹叶 6g。恶心欲吐加霍香6g、陈皮12g、竹茹12g；胸闷苔腻加郁金12g、佩兰9g；热势重加龙胆草12g、 茵陈12g、黄芩9g、青蒿12g。兼痰热者加金养麦12g、鱼腥草15g、冬瓜仁12g、大贝母12g；兼 有腑实加大黄5g、枳实6go针灸： 中脘、天枢、足三里、太冲、内庭。手法：泻法进针。2.2.3 肝胆气郁化火 治以解郁退热。方药：加味逍遥散。当归12g、柴胡12g、白芍15g、白术9g、茯苓12g
15、、炙甘草6g、丹皮6g、 栀子6g、薄荷4g。气郁较重而胸胁疼痛者，加香附 9g、郁金9g、青皮9g；发热重加地骨皮9g、 青蒿9g、白薇9g；月经不调并有气郁血瘀者，可经前加泽兰 9g、益母草15g；经血多加生地15g。 肝气郁结重可选用柴胡疏肝散。柴胡 20g、陈皮9g、川芎9g、香附9g、枳壳9g、白芍12g、甘草 6g。中成药：加味逍遥丸，每次6g，每日3次。针灸： 期门、行间、阳羧泉、三阴交。手法： 泻法进针。2.2.4 瘀血内阻 治以活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔 梗6g、柴胡3g、枳壳6g。热重加丹皮9g、白薇9g，瘀重可将红花改藏红花3g，加地龙12g。若见 痛有定处，病程长可试用当归12g、红花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙贝9g、 白芥子9g、川棟子9、白薇9g。中成药：大黄蛰虫丸，每次6g，每日3次。或血府逐瘀胶囊，每次4粒，每日3次。针灸： 合谷、曲池、天枢、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。手法： 平补平泻进针法。2.2.5 疮毒内炽 治以清热解毒，清上泻下。经验方：川贝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂刺6g、
