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1、北京大学人民医院下肢截肢术知情同意书姓名：年龄：性别：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我 下肢患有，需要在麻醉下进行 手术。下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死、活力及功能丧失。坏死的肢体 组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾功能衰竭等并发症，严重者有生命危险。手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程 度的残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术 式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我
2、手术的具体内容，如果我有特殊的问 题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和对策：1）围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；2）术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；3）术中损伤血管等导致大出血、失血性休克，有生命危险；4）术中损伤周围神经，导致暂时或永久性相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固性 疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；5）术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，严重者会
3、出现败血症，有生命危险；6）术后伤口出血，严重者需二次手术止血，严重时会出现休克甚至有生命危险；7）术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，形成血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳、伤口 不愈合，或动脉病变发展，缺血复发加重，可能需再次截肢；8）术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至出现骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死， 需切开减张治疗；9）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞危及生命，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预 防肺栓塞；10）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）、凝血功能 障碍、弥散性血管内凝血（DIC），可能导致死亡
4、；11）其他意外。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作
5、出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检 查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期年_月日身份证号 联系电话 通讯地址医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年 月 日
