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1、甘肃省干部“联村联户、为民富民”贫困户调查表表2户主姓名：详细地址（县乡村社）：联系电话：银行名称：卡号：农户属性（单选）1.扶贫户2.低保户3 .扶贫低保户4.五保户计划生育 户（单选）是否参加农民专 业合作经济组织是否参加新型农村 合作医疗（单选）是否参加新型农村社 会养老保险（单选）贫困原因（单选）1.因灾2.因病3.因残4.因学5.缺技术 6.缺劳力7.缺资金8.其它1是2否（单选）1是2否1是2否1是2否一、家庭成员情况姓名性别与户 主关系民族是否在校生1是2否文化 程度身体健 康状况劳动 力状打工 状况两后生状况1中长期培 训移民搬迁状 况是否低保 人口1是2否第1人况第2人 1第
2、3人第4人第5人第6人1二、贫困状况（一）住 房 情 况住房面积（平方米）（三）生 活 条 件燃料类型（单选）1煤炭2柴草3沼气4液化气（天然气）5其它房屋结构（单选）1.砖（石、竹）木结构2. 竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋3. 土坏房和土窑洞4.钢筋混凝土结构饮水情况（单选）1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水（水窑水等）建房时间（年份）是否通电（单选）1是2否（二）生 产 条 件耕地面积（亩）距最近乡镇集市距离（公里）林果面积（亩）家庭全部现金收入（元）人均纯收入（元）牧草地面积（亩）工资性收入家庭经营现金收入转移性收入财产性收入储蓄借贷收入上年得到项目扶持 补贴资金和捐赠物商品用经济作物面积（亩）.、2011 年 以来贫 困农户 受扶持 情况扶持项目内容及资金：是否有帮扶单位1有2无如果有,帮扶单位名称：是否有帮扶人1有2无如果有,帮扶人姓名及单位职务：四、调 查中贫 困农户 需求情况项目类别项目建设内容项目建设 规模计量单 位资金概算（元）其中：财政扶贫资金 （元）信贷 资金 （元）贷款的金融机构其他资金（元）具体资金 来源扶持时 间说明:1、详细指标解释见附件;2 、本表由调查员对被调查农户进行一次性访问调查填报。甘肃省扶贫开发办公室代制 2012年2月
