2、医疗设备和医用耗材管理持续性改进方案

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1、医疗设备和医用耗材管理持续性改进方案医疗设备和医用耗材是医院建设的物质基础，是进行临床诊断和治疗的必备 条件，是医院提高社会效益和经济效益的需要，如果管理不当，不仅不能充分发 挥医疗设备的应有作用,影响医疗质量，还会造成重大的经济损失，随着现代医学 技术的发展，医疗设备是影响医院建设和发展的重要因素。在医院中对医疗设备 和医用耗材的采购、验收、使用、保养、维护、计量直至报废的全过程进行合理 有效的管理，是提高工作效率，降低成本，提高经济效益的重要手段。为实现“一 切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、保持医疗 设备经常处于良好的状态，提高利用率，减少故障率，延长使用寿命

2、，从而提高 医院医疗设备和医用耗材管理质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价 格的目标特制定本方案：一、发现问题、查找问题：1、从易出错环节、频率高的问题入手，找出并确认医疗设备和医用耗材采 购、验收、使用、保养、维护、计量直至报废等方面存在的缺陷，特别是查找急 救诊疗设备管理、保养、维护、采购管理的不足。2、质量方面应注重是否按照国家规定，实行统一招标采购，生产公司、配 送公司资质管理，医疗设备和医用耗材采购、入库验收、在库养护与储存、效期 预警，医用耗材有无假、劣、过期失效和变质等方面查找不足。3、安全方面应注重是否严格执行有关医疗设备和医用耗材的核心制度、岗 位职责要求，医用耗材按

3、用途、储存要求分类存放，医疗器械不良事件监测与报 告，设备状态标识牌设置专用统一醒目标识，实行绿、黄、红色管理，医用高值 耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械临床使用是否按照安全、有效、 经济的原则使用，是否签订知情同意书，采购记录、溯源管理、储存、档案管理 等方面查找不足。4、服务方面注重设备处于完好状态，对用于急救、生命支持系统医疗设备 要始终保持在待用状态，有急救类、生命支持类医学装备应急预案和优先保障应 急调配，病区科室与部门协同协调等方面查找问题。5、价格方面严格执行国家物价政策，临床合理检查、合理治疗，高值耗材 的使用，医保报账比例等方面查找不足。二、持续管理改进工作小组组长

4、：*副组长：*、*成 员：*、*、*、*、*、*围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法、改进工作质量、提高工作效率， 小组组长应把握质量改进任务、定期组织沟通协调会议，还可把发现问题的重要 性，在小组内指定专人负责某一问题并成立分组建立PDCA循环改进小组。三、方法步骤针对完善医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理制定改进计划、 行动计划，以PDCA循环（包括计划、执行、检查、行动四个环节）作为医疗设 备和医用耗材管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分 析每月检查数据，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。（一）、计划阶段（P）：医疗设备和医用耗材质量、

5、安全、服务、价格管理 是医院管理的重要组成部分。完善医院医疗设备和医用耗材管理质量控制体系， 建立质量管理检查的三级质控模式，由持续改进工作小组对医疗设备和医用耗材 采购、入库、验收、在库养护、出库、临床使用过程中存在的问题以及影响因素 进行认真分析，结合各科室的工作特点以及患者的需求进行合理评估，制定医疗 设备和医用耗材管理持续性改进计划，并制定相应的考核指标和可行性进行讨 论，直至最终确定并由小组成员监督实施。通过监督检查发现问题并及时纠正。1、首先制订医疗设备和医用耗材管理持续性改进目标：就是通过监督检查 发现问题，最终达到临床能合理检查、合理治疗。（1）、对全院医疗设备和医用耗材实行P

6、DCA循环管理，一个循环结束了， 解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下 一个PDCA循环，依此类推。（2）、急救设备（包含急救耗材）为每一个临床、医技、门诊等科室必备设 施，也是护理管理重要组成部分，其管理质量直接影响医疗及护理质量，直接影 响患者抢救成功率。为保证抢救工作顺利进行，要求急救设备（包含急救药品） 齐备完好，始终处于应急状态，合格率100%。（3）、医疗设备的完好率，尤其是大型精密医疗设备出了毛病后，能否缩短故 障维修时间,尽快地恢复正常使用，不仅关系到能否保证医院各项工作的开展，而 且直接影响医院的经济收入，所以维修工作是医疗设备使用与管理工作

7、中的一项 重要内容。（4）、能否延长医疗设备的使用寿命，提高使用率，维修工作开展好坏起着关 键的作用。（5）、对大型和急救医疗设备要专人负责、定期保养,对操作使用人员定期 进行考核制度，加强医疗设备使用人员的技术培训，充分调动积极性，并进行协调 和控制，使之达到最优化,才能提高设备使用的完好率，使医疗设备的总效能达到 最高水平，才能产生它的最大效应。（6）、加强医用耗材、高值耗材（包括植入类耗材）、一次性使用无菌器械 的各环节、全过程管理，特别是高值耗材（包括植入类耗材）采购记录、追溯管 理、储存使用档案管理和不良事件监测与报告的管理（7）、熟悉医疗设备和医用耗材管理的实质，使管理工作做到全员

8、参与并认 真履行自己的职责，做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。（8）、建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，使 各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。（9）、质量管理与绩效挂钩，按医院有关规章制度执行。2、制定医疗设备和医用耗材管理持续改进工作小组的活动计划：管理始于 计划，计划是管理的首要职能。首先根据检查中的情况，找出医疗设备和医用耗 材质量、安全、服务、价格管理方面中的问题。分析历次检查中发现的问题产生 的原因和影响因素，并确定主要原因和影响因素，针对主要原因，制定措施计划。（1）、每月检查、考核全院医疗设备和医用耗材管理情况，及时分析、处理 存在的

9、问题，督促全科质量与安全标准的落实。（2）、每月检查、考核医用耗材采购、入库验收、存储养护、临床使用等全 过程进行质量与安全管理。（3）、每月检查有无假、劣、过期失效和变质医用耗材，确保临床使用安全 有效。（4）、建立突发事件管理机制，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终 保持在待用状态。（5）、对急救设备按照江西省医院护理抢救工作制度中规定，急救医疗设备 和医用耗材完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒），“三 无”（无过期、无变质、无失效），“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专 人管理）。（6）、每月定期检查，做好记录，提出处理意见，作出整改计划，发现问题，

10、反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向医院汇报。（7）、定期召开质量与安全管理会议，对全院医疗设备和医用耗材管理进行 总结，定期向临床科室反馈医院监测结果，提出整改建议并及时分析、处理存在 的问题，督促质量与安全标准的落实，督导持续性改进情况。（8）人员安排：持续改进工作小组成员负责监督检查工作。（9）监督检查时间：每月1日至25日进行监督检查，26日至月底制定次 月的监督检查计划。（10）监督检查的计划包括月度计划，季度计划，年度计划。（11）监督检查内容：详见检查表格。（二）、实施或执行（Do），运用有效的方法是确保计划落实的关键，PDCA循 环管理小组成员组织进行学习，向全院医护人员强调

11、医疗设备和医用耗材质量、 安全、服务、价格管理方面的重要性，强化医疗设备和医用耗材质量与安全的理 念，在实际工作中自觉地按照标准进行各项操作。1、门诊、住院部各科室护理单元应急、抢救设备管理、医用高值耗材管理、 设备状态标识牌管理情况（详见检查表）；2、医学影像管理与持续改进情况（详见检查表）；3、临床检验管理与持续改进情况（详见检查表）；4、麻醉与手术治疗管理与持续改进情况（详见检查表）；5、重症医学管理与持续改进情况（详见检查表）；6、血液净化管理与持续改进情况（详见检查表）；7、医学装备管理与持续改进情况（详见检查表）；8、医院感染管理与持续改进情况（详见检查表）；9、采购与价格管理持续

12、改进情况（详见检查表）；10、压力容器和危险品管理与持续改进情况（详见检查表）；11、追踪检查：监督检查工作，除按既定的月度计划完成监督检查工作外， 更重要的是对上月监督检查中发现的问题进行追踪，查看科室整改情况。12、进入实施阶段利用检查表格定期收集相关数据并根据改进计划实施改进 措施。（三）、检查阶段（C）：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。对各阶 段的计划实施状况进行检查，客观评价是否达到了良好的效果。如果发现问题应 及时进行纠正，将问题消灭在萌芽中，不使其导致严重的后果。1、检查计划执行结果，将监督检查的整体情况进行汇总。2、针对监督检查中发现的问题由专人负责与科室沟通、确定，并

13、追根溯源， 分析问题发生的原因，找出管理漏洞，优化业务流程，避免问题再次出现。3、在确保数据收集科学准确的基础上，根据改进措施效果是否达到预期目 标或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并得出结论。4、对以上监督检查在全院试运行3个月，再收集相关运行情况，修改管理 检查标准。（四）处理阶段或行动（A）：1、对上述三个阶段进行的情况进行总结，可在上述三个环节的进行中随时 进行。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广，失败的教 训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。2、将问题产生的原因归类总结，每月以书面报告形式向医院汇报，并针对 相关问题敦促科室

14、及时更正并检查其落实情况。3、在监督检查过程中不断发现问题、解决问题，优化工作流程，堵塞各种 漏洞，使医院医疗设备和医用耗材管理得以持续改进。4、在次月，除继续按计划检查外，还要特别关注上月发现的问题是否整改， 新的PDCA循环中会将新发现的问题汇总并制定相应整改措施，送达科室。（五）问题的根本原因分析1、通过计划，组织实施检查、评价，持续改进这一系列举措，建立完善的 医疗设备和医用耗材管理质量控制体系，采用三级质控模式，完善相关制度，统 一相关标准，明确质控人员职责，明确医疗设备和医用耗材管理重要性。2、医疗设备和医用耗材归为护士管理，仍须医生、科室主任的大力支持， 才能有效确保医疗设备和医

15、用耗材处于完好备用状态，合格率达100%，确保抢 救质量，保证病人安全。（六）选择流程改进的方案1、最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致，其次要对达到目标 的贡献最大，困难相对又较少的。2、流程的选择应在现行或新形成的流程中选择，并须召开专门会议、集体 思考、广开言路，确保所选工作流程方案便捷高效。四、工作要求1、小组应完成各管理方面的持续改进的问题调查、分析、汇总等工作，找 出现有制度、流程存在缺陷的原因，选好流程改进计划，指定专人负责组织人员 进行PDCA循环持续改进工作。领导小组将组织人员进行追踪调查评估，争取通 过一周期的医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理持续改进工作对医 院现有制度、流程进行全面梳理。2、持续管理改进领导小组组长及成员务必高度重视持续改进工作、掌握时 间进度、保持持续改进工作热情、团结协作、统筹协调、坚持与临床业务工作两 促进、两不误，此次持续改进工作既是顺利通过新一轮等级评审工作的必要手段， 也是完善医院医疗设备和医用耗材管理工作的最佳选择，我们要通过这一持续改 进工作达到以评促建的目的，确保通过一轮的持续改进工作使医院药品管理水平 上一新台阶。