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1、2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。（120分）1. 围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（15分）1.1 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划，减1分；无专人负责，减1分。31.2 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分；宣传力度不够，减1分。31.3 要充分通过广播、电视、报
2、纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于3种宣传途径，减1分。31.4 是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31.5 建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。32. 加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（75分）2.1 查医院对外合资、合作合同、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。152
3、.2 随机查看医院的诊疗活动，查阅医疗机构执业许可证，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。152.3 现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。152.4 查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。152.5 社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改。152011年北京市“医疗
4、质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值3.加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律。（30分）3.1医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。3.1.1 无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减3分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减3分。53.1.2 廉政风险防范管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。一项不符合要求，减2分。53.1.3 未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减3分。53.2坚
5、决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。 3.2.1 未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。53.2.2 发挥案件的治本功能。3.2.2.1 未剖析违法违纪信访件反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。53.2.2.2 未运用典型案件开展警示教育，不得分。5（二）认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（140分）4. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95分）4
6、.1 核心制度知晓情况。 抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。154.2 首诊负责制。4.2.1 抽查急诊内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。44.2.2 抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减2分。34.2.3 抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程
7、序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。32011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值4. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95分）4.3 查房制度。抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1份减2分；主治医师每日查房少于1次，科主任、主任医师每周查房少于
8、1次，每例减2分。104.4 疑难病例讨论制度。 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2011年1-6月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。104.5 危重患者抢救制度。 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减
9、2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减2分。104.6 会诊制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场，每例减2分；常规会诊未在48小时内完成，每例减2分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减0.5分。104.7 术前讨论制度。抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论
10、，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师、麻醉医师、护士长和护士及有关人员参加讨论，每例减2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名、等），一项减2分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减2分。102011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值4. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95分）4.8 死亡病例讨论制度。4.8.1 抽查2011年上半年死亡病例2份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减
11、2.5分。54.8.2 抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。54.9 交接班制度。4.9.1 参加1个病房的早交班。早交班无科主任（病房主任）参加，减2分；内容简单、重点不突出，每项减1分；医护交班内容不符，每处减1分。44.9.2 抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减3分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减2分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清
12、、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减1分。65. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（45分）5.1 开展医疗质量管理与控制工作。5.1.1 有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。不符合要求，不得分。105.1.2 制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。不符合要求，不得分。65.1.3 按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺
13、陷，减3分。65.2 组织实施临床路径相关工作。5.2.1 建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减5分。105.2.2 推进临床路径管理工作。三级甲等综合医院应实行不少于10个病种的临床路径管理；二级甲等综合医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展临床路径管理工作。未开展，不得分；少1个病种，减1分。65.2.3 抽查3个科室临床路径的实施情况。1个科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分；1个科室常见病种临床路径入组率较
14、低，减3分。72011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（三）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（150分）6.1 开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）6.1.1 要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。36.1.2 要组织医务人员以志愿者的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。未开展，不得分。3 6
15、.2 加强门诊预约挂号管理。（65分）6.2.1 建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。未建立，不得分。106.2.2 确定专门机构、指定专人负责预约挂号工作设立专职人员负责预约挂号服务，一项不合格，减4分；未开展多种形式预约诊疗服务宣传活动。减2分。106.2.3 能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务并开展诊后复诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种形式，不得分；未开展复诊预约服务，不得分。76.2.4 制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。没有相关应急预案，不得分。66.2.5 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。没有工作计划，不得分；组织落实有缺陷，减3分。66.2.6 三级医院就诊患者预约挂号比例未达到35%，不得分。106.2.7 三级医院本地患者复诊预约率未达到50%，不得分。其中，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率
