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1、大纲要求1.概论（1）病因（2）病理生理2.肾积水（1）诊断（2）治疗3.良性前列腺增生症（1）病理（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗4.急性尿潴留（1）病因（2）治疗第一节概 论梗阻部位影响上尿路梗阻输尿管膀胱开口以上积水发展较快，对肾功能影响较大，单侧多见。下尿路梗阻膀胱及其以下由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能影响较缓慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。一、病因1.机械性：结石、肿瘤、狭窄等。2.动力性：神经源性膀胱功能障碍。3.先天性疾病。4.泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。5.医源性原因。6.年龄和性别注意：细节。小儿：以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多
2、见；青壮年：结石、损伤、炎性狭窄；老年男性：前列腺增生最常见，肿瘤次之；妇女：盆腔疾病。 上、下尿路梗阻的病因后天性原因先天性原因上尿路梗阻肾部位梗阻结石、结核、肿瘤及重度肾下垂最常见：肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束后天性原因先天性原因上尿路梗阻输尿管梗阻最常见：结石；输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤）的压迫或侵犯；医源性损伤；妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管输尿管膨出下腔静脉后输尿管输尿管异位开口下尿路梗阻膀胱梗阻结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤，以及神经源性膀胱尿道梗阻尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤；尿道周围或阴道疾病
3、压迫尿道二、病理生理基本病理改变：梗阻以上压力增高，尿路扩张积水。如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。1.上尿路梗阻肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。慢性部分梗阻巨大肾积水，容量超过l000ml。急性完全性梗阻肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。2.下尿路梗阻如发生在膀胱颈部，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。【并发症】感染：肾盂
4、肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。结石：梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。第二节肾积水一、诊断首选B超。1.症状和体征腰腹部包块，表面光滑且有波动感。腰部疼痛或触压痛。2.影像学检查 （1）B超：首选。（2）X线：包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、MRI、CT等。其中MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。3.肾功能检查：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 二、治疗1.病因治疗：最理想解除引起梗阻的病因并保存肾脏。 （1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。（2）肾、输尿管结石：碎石术或肾盂、输尿管切开取石术。（3）良性前列腺增生
5、：经尿道前列腺电切术或开放手术。（4）尿道狭窄：内切开，或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。2.引流术如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。3.肾切除术适用于重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者 第三节良性前列腺增生引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病多在50岁以后出现症状一、病理1.前列腺解剖移行带（占5%）：围绕尿道精阜前列腺增生的常见部位。中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。外周带（占70%）前列腺癌最常发生的部位。
6、2.前列腺增生类型基质型（纤维和平滑肌）腺泡型（腺组织）混合型（纤维腺组织）3.病理生理改变： 前列腺增生及肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。 如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。 如梗阻长期未能解除，逼尿肌收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿
7、潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。 梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。二、临床表现症状取决于：引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染；与前列腺体积大小不成比例。1.尿频常见的早期症状。夜间更为明显。早期：因增生的前列腺充血刺激引起；梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。2.进行性排尿困难最重要的症状。排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。3.尿潴留梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。亦可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿
8、导致急性尿潴留。4.并发症感染或结石。慢性肾功能不全：梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高，可引起。无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，可发生。三、诊断与鉴别诊断1.诊断（1）直肠指诊：重要的检查方法，每例患者均需做此检查。（2）B超：经直肠超声扫描更为精确。（3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。如最大尿流率15mls排尿不畅；如10mls梗阻较严重，常是手术指征之一。（4）PSA测定：正常值为4ngml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。2.鉴别诊断相关病史及表现鉴别手段膀
9、胱颈挛缩由慢性炎症所致。发病年龄较轻（4050岁），前列腺体积不大膀胱镜可确诊前列腺癌前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高MRI和系统前列腺穿刺活检尿道狭窄尿道损伤或感染病史膀胱造影，尿道镜神经源性膀胱功能障碍有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失静脉尿路造影上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以确诊四、治疗1.观察等待症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。2.药物尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。（1）受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻
10、滞1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。（2）5还原酶抑制剂：保列治和爱普列特。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。3个月之后有效，需长期服药。3.手术治疗（1）适应证：药物治疗无效，最大尿流率15mls，残余尿50ml者； 有急性尿潴留史；反复尿路感染合并膀胱结石者；并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；一般情况尚可，心肺及肝肾功能正常能耐受手术者。（2）手术方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。第四节急性尿潴留一、病因1.机械性梗阻，常见，如：
11、良性前列腺增生、前列腺肿瘤；膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。2.动力性梗阻注意：细节性考点。最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等；麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；药物，如阿托品、普鲁苯辛松弛平滑肌；低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等膀胱逼尿肌收缩无力；高热及昏迷。二、治疗 原则：解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。1.导尿最简便常用的方法。1周左右拔除。【注意】间歇缓慢地放出尿液，避免
12、快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。2.耻骨上膀胱造瘘术适用：不能插入导尿管者。3.解除病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。（2）低血钾：纠正后即可排尿。（3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。【实战演习】前列腺增生最重要的症状是A.进行性排尿困难B.尿失禁C.尿频D.尿潴留E.肾功能不全的表现答疑编号700414080101：针对该题提问【参考答案】A【1-2共用题干】男性，65岁，饮酒后不能自行排尿3h急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛1.该患者最可能的病因是A.前列腺增生B.尿道狭窄C.膀胱肿瘤D.尿道结石E.神经性膀胱功能障碍答疑编号700414080102：针对该题提问【参考答案】A2.要确诊病因，最简便的检查是A.CT B.MRI C.B超 D.KUB E.膀胱造影答疑编号700414080103：针对该题提问【参考答案】C急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是A.尿道结石B.外伤性高位截瘫C.尿道断裂D.尿道肿瘤E.前列腺增生答疑编号700414080104：针对该题提问【参考答案】B急性尿潴留时最常用的处理方法是A.利尿B.针灸C.膀胱穿刺抽尿D.膀胱造瘘E.导尿答疑编号700414080105：针对该题提问
