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1、word当阳市马店矸石发电某某公司“811重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告2016年8月11日14时49分，省当阳市马店矸石发电某某公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。事故发生后，国务院领导高度重视，克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责。省委、省政府非常重视，时任省委书记鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，
2、并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例国务院令第493号、省生产安全事故报告和调查处理方法省政府令第354号等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和市人民政府有关人员为成员的省当阳市马店矸石发电某某公司“811重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组以下简称事故调查组。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进展了检测鉴定。
3、事故调查组按照“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事、注重实效的原如此，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因与暴露出的突出问题，提出了事故防措施建议。现将有关情况报告如下：一、根本情况一事故发生单位情况。1.当阳市马店矸石发电某某公司以下简称矸石发电公司是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始设立于2002年11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营围为火力发电、灰渣销售等。2014年，华强化工集团股份投资控
4、股矸石发电公司，出资6700万元，占股67%；神州新能源发电股份法定代表人双国庆出资3300万元，占股33%。2014年11月18日，矸石发电公司进展了工商营业执照的变更，2016年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为M，法定代表人为余华强，注册地为当阳市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营围为火力发电、热力生产和销售、煤炭购销等。2.华强化工集团股份以下简称华强化工集团。该公司于2002年成立，工商营业执照统一社会信用代码为B，法定代表人为余华强，注册地为省当阳市锦屏大道1号，注册资本15000万元整。经营围为化肥、复生产、销售等。安全生产许可证的证号为鄂WH安许字延0311，有效期
5、至2018年5月8日。华强化工集团系矸石发电公司的控股股东，主导着热电联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活动。对矸石发电公司实行“四统一的管理。即：1人力资源包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘与培训等统一管理；2财务包括公司资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核算方法等统一管理；3物资采购包括采购晋煤集团的煤炭等统一管理；4生产调度包括生产蒸汽、电等统一管理。二事故相关单位情况。1.昂戈力仪表以下简称昂戈力公司是矸石发电公司热电联产项目事故喷嘴的生产和供给单位。该公司设立于2006年12月4日，工商营业执照统一社会信用代码为 T，注册地为市渝北区翠苹路20号，法定代表人为
6、家星，注册资本200万元。经营围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器未经相关行政许可不得从事生产经营活动等。没有生产事故喷嘴的许可证。事故喷嘴生产场地为市渝北区鑫城名都小区2幢楼下的一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48m2,第二层为办公区，使用面积约48m2。生产场地狭小，生产设备落后，实际固定员工仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道的技术条件。2.省环能股份以下简称环能是矸石发电公司热电联产项目的设计单位。该单位工商营业执照统一社会信用代码为2，有效期至2018年7月10日，注册地为市高新区舜华路2000号舜泰广场，法定代表人福泉，注册资本5000万元。具有省
7、住建厅颁发的工程设计资质(证号：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，许可围：电力行业乙级等；具有国家质检总局颁发的压力管道的特种设备设计许可证证号：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，许可围：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2级。三热电联产项目情况1.项目批复与设计情况。热电联产项目占地552亩，总投资8亿元。2009年2月，矸石发电公司开始申报热电联产项目。2009年10月20日，省发改委批复同意该项目开展前期工作。2012年 5月，省电力公司通过该项目接入系统的批复
8、。2012年8月，省电力勘测受矸石发电公司委托，编制了当阳市马店矸石发电某某公司25MW背压机组热电联产技改项目可行性研究说明书。2012年 9月，省水利厅通过该项目水土保持方案。2012年11月，省环保厅通过项目环境影响评价。2012年12月，省发改委印发关于当阳马店矸石发电某某公司煤矸石热电联产项目核准的通知鄂发改审批2012572号，核准批复的该项目建设容为4台蒸汽量为220t/H的高温高压循环流化床锅炉，1台12.5MW高温高压背压式汽轮机和1台12.5MW高温高压抽汽背压式汽轮机，2台额定功率为12.5MW的空冷发电机，锅炉的燃料是煤矸石。2014年初，华强化工集团和矸石发电公司在没
9、有委托相关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)的情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关负责人会议，决定将省发改委核准批复的热电联产项目总装机容量和设备规格进展变更，项目的建设容改为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压循环流化床锅炉，1台25MW抽气背压式汽轮机和1台25MW背压式汽轮机，2台额定功率为25MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。2014年4月，神州新能源发电股份热矸石发电公司矸石发电公司投资方与环能签订热电联产项目建设工程设计合同，要求环能按照225MW装机容量直接进展项目施工图设计。2014年7月，华强化工集团、矸石发电公司与环能召开了设计联络会
10、议，商定了有关设计事宜。环能按照设计合同和设计联络会议精神，进展施工图设计，设计的建设容为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压锅炉、1台25MW背压式汽轮机和1台25MW抽凝式背压式汽轮机、 2台额定功率为25MW的空冷发电机。热电联产项目施工图设计完成并提交后，环能未对矸石发电公司提供驻场服务。2016年4月，项目主体工程施工完成后，环能于2016年3月违规出具了热电联产项目安全设施设计专篇。2.项目建设与设备采购情况。2015年6月，热电联产项目开始进展主体工程土建与厂房建筑工程建设，施工单位是至高建设集团，监理单位是宏业工程项目管理，在此期间穿插开展了锅炉与主蒸汽管道安装
11、工作，锅炉安装单位是天目建设集团，主蒸汽管道由筑盛阀门管道某某公司制造并安装。华强化工集团和矸石发电公司自行招标采购了热电联产项目所需的主要设备：锅炉集团制造的2台蒸汽量为300t/h高温高压锅炉，中国长江动力集团制造的2台汽轮发电机1台为25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机，1台为30MW高温高压背压式汽轮机，昂戈力仪表制造的13套一体焊接式长径喷嘴含2套同型号规格的长径喷嘴，后期分别安装在2、3号锅炉管道上和1套标准喷嘴。3.项目竣工情况。2016年4月，华强化工集团和矸石发电公司组织施工单位、监理单位对热电联产项目主体工程土建与厂房建筑工程进展了竣工验收。2016年5月，热电联产项目主要设备
12、安装完成，实际建成容为1台75t/h的中温中压锅炉和2台300t/h的高温高压锅炉，1台25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机和1台30MW高温高压背压式汽轮机，2台额定功率为30MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。2016年1月，省发改委省能源局印发了关于确认当阳市马店矸石发电某某公司煤矸石热电联产项目有关核准事项的通知鄂发改审批服务2015515号，对热电联产项目进展了确认，同意其“自发自用，余量上网。，变相认定热电联产项目装机容量和设备选型符合原核准批复的建设容。2016年8月，华强化工集团和矸石发电公司向省发改委省能源局申报核准变更建设容相关事宜，因相关材料不齐全，省发改委省能源局未予受理
13、。4.项目运行情况。1电力、供热运行方式。电力运行方式：矸石发电公司以10kV接入华强化工集团1座110kV自用变电站，所发电量为华强化工集团自发自用，余量上网。2016年6月27日，省能源局印发关于当阳市马店矸石发电某某公司发电机组并网运行的通知，批准热电联产项目并网运行。但在事故发生前，矸石发电公司尚未与供电公司签署并网调度协议。供热运行方式：1号锅炉75t/h的中温中压锅炉为备用锅炉；2号、3号锅炉300t/h的高温高压锅炉主蒸汽采用母管制运行方式，以8.83MPa、530的蒸汽供2号汽轮机30MW高温高压背压式汽轮机发电、供热。2号汽轮机发电后的排汽压力为3.8MPa，进入3号分汽缸。
14、从3号分汽缸出来的3.8MPa蒸汽有两个去向：第一去向是作为1号汽轮机25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机发电、供热的汽源；另一个去向是作为供华强化工集团厂区发电与生产的汽源见附件2.1。2压力管道检测情况。2016年1月17日至5月12日，特种设备检验检测研究院分院对事故管道300t/h锅炉主蒸汽管道进展了检验检测，并于2016年5月27日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级为1级。监视检员为特种设备检验检测研究院分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。3调试情况。热电联产项目违反 电力建设工程施工安全监视管理方法国家开展和改革委员会令第28号和火力发电建设工程启动试运与验收规程DL/
15、T 5437-2009的有关规定，没有委托有资质的单位开展调试工作；没有在机组进入整套启动试运行前取得电力建设质量监视机构的监视认可；没有在机组整套启动试运行完毕后取得电力建设质量监视机构的质量监视评价；没有成立启动验收委员会和试运行指挥部；没有正式编制调试大纲；没有按照国家和电力有关建设项目档案归档的规定做好归档移交工作。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从2016年5月16日至7月1日对3台锅炉、2台汽轮发电机组陆续开展72h+24h调试运行。2016年7月2日到7月11日，华强化工集团组织设备大修，矸石发电公司同步停机检修消缺。4试生产情况。检修完成后，华强化工集团和矸石发电公司在未
16、开展锅炉安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进展完整归档以与没有按照机组考核期要求开展未完成项目的调试和消缺、完善工作的情况下，擅自转入供热供电生产。从2016年7月12日至8月5日锅炉、汽机陆续投入运行其中1号发电机定子因故障返制造厂修理后，于7月31日运回矸石发电公司，8月5日安装完成，从2016年8月6日至8月11日14时49分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅炉未运行状态。其中：1号发电机有功功率25MW，2号发电机有功功率25MW；2号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530，流量250260t/h；3号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530，流量280290t/h；1
