《院感组_三级医院评审检查手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院感组_三级医院评审检查手册（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、-精品 word 文档值得下载值得拥有 -三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房） 、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。3、两人分工：甲：医院感染管理科、 手术室、重症医学科、 新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处
2、置中心。乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；1-精品 word 文档值得下载值得拥有 -3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等） ；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查
3、总结。三、检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款 4项。四、检查方法1、临床科室：（ 1）现场抽考：每个科室抽考 2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。（ 2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录， 院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记， 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记
4、本。（ 3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（ 4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程， 对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控2-精品 word 文档值得下载值得拥有 -制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况， 重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， 类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（ 5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室
5、重点环节与高危因素， 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（ 6）检查现病历：查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。（ 7）追踪检查：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、 报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流
6、程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）3-精品 word 文档值得下载值得拥有 -追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌（ MDRO）医院感染管理 ：选取 MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握 MDRO 概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管
7、记录。追踪检查之四：重点部位医院感染防控： 在运行病例上抽取 SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用 ：选取类手术切口现病历 （抽查份归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率） ，现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训， 是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：4-精品 word 文档值得下载值得拥有 -人员培
8、训： 查看近 3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。2、手术室：（ 1）现场抽考：抽考 2人外科洗手法，计算洗手正确率。（ 2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、 相关风险评估、 风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施， 紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。（ 3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合
9、格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。（ 4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。（ 5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况， 本科室重点环节与高危因素，类手术切口预防性抗菌药物使用情况， 外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等， 职业暴露防护、 消毒灭菌效果及环境卫生学5-精品 word 文档值得下
10、载值得拥有 -监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（ 6）抽查病历：抽查 2-5份手术病历，查类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、 SSI 预防控制措施落实管理情况。（ 7）追踪检查：追踪检查之七：环境物品清洁管理： 查看科室环境、 物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、 消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：SSI 预防与控制 ：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士 SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录 追查相关制度的落实情况 查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九
