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1、主 诉:被硬物撞击右侧胸部至疼痛伴呼吸困难1天。现病史:缘患者于1天前骑么托车时不慎被扶手撞到右侧胸部，当时觉得疼痛，能忍受，无胸闷气促，无咳血丝痰，未作任何特殊处理。后自觉疼痛逐渐加重，伴呼吸困难，咳嗽咳痰，痰带血丝，无心前区疼痛，无头痛头晕，无腹胀腹泻，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，行胸部平片提示：右侧气胸。拟“右侧气胸”收入我科治疗。病后患者 无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。婚育史:已婚，未
2、育。家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。体格检查 T 36.8 ， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧乳腺正常。心前区无隆起，心尖搏动
3、点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛，双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征（整理为word格式-）。肠鸣音34次/分。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形， 活动良好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。专科情况 胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助情况 胸部平片提示“右侧气胸”。 初步诊断:右侧气胸住院医师:上级医师: 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！ 整理为word格式
