支气管哮喘防治指南

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1、支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义,诊断、治疗，疗效判晞准及教育和管理方案）定义支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细 胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反 应性，并可弓I起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或 咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可 逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。诊断标准1 .反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相 延长。3. 上述

2、症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性秒钟用力 呼气容积（FEVI）增加15%以上，且FEVI增加绝对值200 ml;最大 呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率Z 20%。以上三种试验方法分别见附录1、2、3。5 .除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。支气管哮喘的分期：根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解 期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性 发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为两个部分。1 .非急性发

3、作期病情的总评价：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在 相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息，咳嗽， 胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能以及为控制其症状所需用 药对其病情进行总的估价，见表1。2.哮喘急性发作时严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸 闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触 变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时 或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估， 以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评估，见表2。表1非急性发作期哮喘病情的估价3病情。临床特点。

4、控制症状所需要药物。按需间歇使用快速缓解药；如吸 入短致民激动剂治疗用药强度 取决于症状的严重程度,可能需 要吸入糖皮质激素P间歇出现症状，每周L次短期 问舄* 发作（数小时-数天），夜间哮 反喘症状W每月2次，发作期间无 症状，肺功能正常，FEF或FEV： 38。%预计值，PEF变异率2盼扩张剂（尤其用于控制夜间症症状N每周1次，但每天1次，用一种长期预防药物:在用抗炎 发作可能影响和睡眠，夜间哮喘药物可以加用一种长效支气管 症状每月2次，FEF或FEV：归80%预计值，PEF变异率2该-30灯状）每日应用长期预防药物;如吸入 糖皮质激素，每日吸入短效民: 激动剂和（或）长效支气管扩张 剂（

5、尤其用于控制夜间症状）。p每日有症状，Q发作影响活动和睡眠中度2夜间哮喘症状）每周1 gFEF 或 FEV：60%, 80%预计值。FEF变异率30缺夜间哮喘频繁发作。每日用多种长婀顶防药物，大帛Q严蜚湍*力活动邮餐滤籍K嚣 古张药和（或）长期口服糖皮质激nPEFFEVl6翊预计值Q素时。PEF变异率30加。*个患者只要具备某缓产重度的一个特点则可将其列入该级之中表：哮喘急性岌作期分度的诊断标准J1临，床特点e轻度4中度3重度J危重1气短步行、上楼时P稍事活动，休息时J体位1日牛卧喜坐位?端坐呼吸，讲话方式5连续成句Q常有中断1单字5不能讲话2精神状态J可有焦虑/尚安静J时侑焉虐虱烦躁H吊侑焉

6、虐、烦疏喑睡或意识模糊尸出汗无口有J大汗淋漓J呼吸频率J轻度增加村增加，常巧口次/分钟qq辅助呼吸肌活动 双三凹征常无F吊有炉胸腹矛盾运动村哮鸣音J散在，呼吸末期口响亮、弥漫-响亮、弥漫减弱、乃至无口1霆次，分钟或睐脉率次/分钟尸100-120钟 P小1次/分钟乎率尘慢或不规则尸奇脉3无，25nmHg*J50705035-7095分钟或作用时间小时口PEF占正常预计值或本人平素最高Jq值黑QF虱）：（吸空气）口正常口SO-KOnmHg*360nunHg： 1PFaCO45nunHg 1P弱0:（吸空气）9135-9595W9邱尸pHPp降低JP注；ImmH 尸 O.133UM1哮喘的治疗一、治

7、疗目标1 .尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状。包括夜间无症状。2.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。3 . B2激动剂用量减至最少，乃至不用。4 .所用药物副作用最小，乃至没有。5. 活动不受任何限制，与正常人一样生活、工作学习。二、哮喘患者长期治疗方案的确定应根据患者平素病情轻重程度选择最合适的治疗方案，见表3,之后还要根据病情变化及治疗反应随时进行调整。表3哮喘患者长期治疗方案的选择分度可选择的方案一一 “ r按需吸入压激动剂，或口服激动剂间歇看轻口服小剂量控释*m3可考.虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（200LMd）按需吸入压激动剂效果不佳时可改口服匝激动剂的控释片q中度口服小制

8、量控释茶碱夜间哮喘可吸入长效号激动剂或加用抗胆碱药物+现律吸入氏激动剂或口服B,避细匿暇片必要时采用持续雾化吸入法吸入房激动剂5联用抗胆碱药物#口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素O&OOLg d三、哮喘急性发作期治疗方案（表4）表4急性发作期治疗方案J分度Q可供选择的治疗方案Qe轻度按需吸入*激动剂,效果不佳时口服*激动剂的控释片皆中口服小剂量控释茶城炉每日定时吸入糖皮质激素（200-600Lg） 口中夜间哮喘可吸入长效民激动剂或加用抗胆碱药q刀规律吸入激动剂或口服长效玦激动剂控释片必要时使用持续.中度口雾化甲口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱丫*应用抗胆破药物口吸入大剂量糖皮质激素（600Lg/

9、日）或口服糖皮质激素-p重度-危重度村持续零化吸入B,激动剂，或静脉点滴沙丁胺醇中静脉点滴氨茶碱*静脉点滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药，乃至吸入用药“ 注意维持水电平衡+纠正酸碱失衡* 氧疗* 有指征时进行机械辅助通气， 发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物】四、说明1. 哮喘急性发作时病情演变迅速，因此治疗过程中应密切观察症状、体 征变化，认真监测肺功能指标（FEVI或PEF ）及动脉血气分析结果，以便 准确判断疗效，随时调整治疗方案，防止出现并及时处理危及生命的严重 哮喘发作及并发症。2. 用药方法：过去多通过口服、注射方式给药。由于吸入用药可以较高 浓度迅速到达病变部位，

10、因此起效迅速，且因所需药物剂量较小，全身不 良反应较轻，故应大力提倡。医护人员应训练指导患者正确掌握吸入技术， 以期发挥更大的药效。定量雾化吸入器(MDI)便于携带，使用方便。但部 分体弱或重症患者，尤其是老年人和幼儿难以正确吸入，对此可应用各种 类型的储雾器(spacer)，使MDI释出的药雾暂时停留于储雾器内，然后 患者从容地吸入药雾。采用碟式或干粉吸入器更易为患者掌握，且可避免 MDI中所含氟利昂对呼吸道的刺激和对大气环境的影响。此外亦可应用空 气压缩机(或高流量氧气)通过射流式雾化吸入装置进行吸入治疗，适用 于病情较重，或无法正确使用MDI的患者。病情严重需进行机械辅助通 气的患者，也

11、可通过呼吸机上的雾化吸入装置进行吸入治疗。五、常用药物简介1 .糖皮质激素：糖皮质激素系最有效的抗炎药物，主要作用机制包括干 扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细 胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化：增加气道平滑肌对B2激动剂反 应性。吸入：目前常用的吸入治疗的糖皮质激素有2种：丙酸培氯松和丁地去炎 松。借助MDI或干粉剂吸入，有较强的呼吸道局部抗炎作用，通常需要 连续、规则吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性发作时应与B2激动剂 吸入或茶碱类合用，先吸入B2激动剂,5-1。分钟后再吸入糖皮质激素。 中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(200600 Lg/d )。

12、糖皮 质激素吸入也可用于哮喘的预防。对于季节性哮喘发作者，可在预计发作 前24周开始连续、规则吸入糖皮质激素。对于已经产生糖皮质激素依 赖而需长期口服糖皮质激素的患者，吸入治疗也可减少所需口服剂量，甚 至代替口服治疗。吸入用药主要作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物 进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应较少发生。局部不良 反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适，喷药后用清水漱 口可减轻局部反应和胃肠吸收。近年来有人认为，大剂量吸入治疗( 600 Lg/d)可提高疗效，但长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。 口服：急性发作病情较重的患者应早期口服糖皮质激素，以防病情恶化

13、。般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。也可用于糖皮质 激素吸入治疗无效的患者，可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、 停药，以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。对持续口服糖 皮质激素应慎重，只有在其他方法无效，且已证实口服糖皮质激素确能减 轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数患着需要较长期口服 糖皮质激素维持量者，可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药以减少糖 皮质激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用，强的松的维持剂量最好10mg/ d。静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基 强的松龙，但注射后46小时才能起效，因此应尽早用药并同时给予支

14、 气管舒张剂。极严重病例应在短期内(35日)使用较大剂量糖皮质激素， 最好应用琥珀酸氢化可的松和(或)甲基强的松龙(100300 mg/d)o 病情得到控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药。临床症状控制后再用 1周左右。连续用药2周以上者，不宜骤然停药，应先减量维持，以免复 发。2. 茶碱：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠 状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘药物。近几年 研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服：常用的有氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘发作，剂量通常 为每日每公斤体重610 mg。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定，作用 持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用 具有协同作用。但是慎与B2激动剂联合应用，因为这样易于诱发心律失 常，如欲两药合用应适当减少剂量。静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射时间不得少于 lOmin）或静脉点滴，用于哮喘急性发作，重症病例且24小时内未用过氨 茶碱者首次剂量为每公斤体重46 mg，继之以每小时每公斤体重0. 6 0.8 mg的速度静脉点滴以维持其平喘作用。务必