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1、正常压力脑积水一概述正常颅压脑积水（SNPH）是发生在成人的一种慢性脑积 水，脑室扩大颅内压力不超过 23.926.6kPa （180 200mmHg）的交通性脑积水所致的临床综合征，系多种原因所致的临床综合征。其发病率随年龄而上升，发病年龄多在 2080岁。在临床上本病相对少见，但随着人口老化，发病 人数增多，已逐渐受到人们重视。二病因根据有无明确病因分为 2类：1 .特发性SNPH原因不明，可能是隐匿性蛛网膜下腔由血（ SAH）或脑膜 感染所致。2 .继发性 SNPH （症状性 SNPH）可以由脑脊髓膜炎、SAH、外伤、颅内及脊髓内手术操作 不规范等引起的脑脊液流通障碍或脑肿瘤、中脑导水管
2、狭窄 等原因引起。SNPH发病机制通常是：在脑积水形成早期由于颅内压力 增高使脑室扩张，如非进展性脑脊膜和室管膜疾病可发生脑 积水并达到稳定水平，即脑脊液形成与吸收达到平衡或代 偿。可由于脉络丛受压，脑脊液吸收压增加，在较高压力达 到平衡后颅内压逐渐下降，从脑室到颅底脑池、再到大脑蛛网膜下腔压力梯度逐渐下降，但实际上仍较高，扩大的脑室 与颅内压之间重新建立新的平衡，当颅内压力维持在正常范 围而脑室仍处于扩张状态时即形成SNPH ,如不能代偿或代偿不完全可形成高压力性脑积水。三临床表现1 .精神障碍，记忆力减退，思维和动作缓慢、进行性痴呆大多数情况下最先生现精神症状，表现为精神活动迟钝和 无欲望
3、，思维、言语、计算力障碍由现相对较晚，记忆定向 障碍也常见，有时可达到精神病的程度。言语动作减少、缄 默、嗜睡和昏睡状态偶也可见。上述症状多为进行性，也可 有波动。有时表现为焦虑、抑郁和兴奋攻击行为，偶见幻觉、 妄想。2 .步态障碍步态异常发生在精神症状由现数月后，轻者为步态缓慢、 直线行走困难，严重者不能自己行走和站立。 患者频繁跌倒， 逐渐由现步基增宽，步态拖拉，肢体僵硬、动作缓慢，下肢 由现痉挛步态。当病情发展达高峰时，步态失调和运动功能 低下十分严重，以至所有的自主活动受到限制。3 .尿失禁通常发生在精神和步态障碍之后，随着病情恶化，症状持久。大便失禁很少由现，仅发生在病情最严重的病例
4、。除上述三主征外，还可由现人格改变，癫痫、水平性眼球 震颤、锥体外系症状，抓握反射、原始反射及丘脑下部垂体 功能低下等。晚期可由现不全截瘫、下肢腱反射亢进及病理 反射阳性。四检查1 .实验室检查脑脊液检查，细胞数、蛋白、糖含量正常。2 .其他辅助检查(1)脑脊液检查 腰穿压力正常或稍低， 很少超过1.8kPa (180mmH2O)。脑脊液的细胞数、蛋白、糖含量正常。大多数病例腰穿后症状有所改善，但临床症状无改善者，也不 能排除SNPH的诊断。(2)放射性核素脑池造影 该手段提供了测量脑脊液动力 学的方法。SNPH时由于脑脊液吸收障碍引起其动力学的改 变，在注药后 3060分钟内就可在脑室内发现
5、放射性示踪 剂，并在此停留 2472小时以上，且大脑凸面显影差，不 对称或注射2030小时后，矢状窦旁无放射性核素浓集， 或基底池以上蛛网膜下腔完全不充盈，少见的情况是放射性 核素在基底池积聚，随着脑脊液在大脑凸面的缓慢移动，伴 有放射性核素浓集。(3) CT扫描SNPH时显示脑室扩大，具特点是侧脑室 额角呈圆球形，伴脑室周围(特别是额角)低密度区，提示 脑脊液经脑室壁的室管膜代偿性吸收致脑室周围水肿，而脑沟不受影响，此特点可与脑萎缩的改变相区别五诊断本病根据临床特点、脑脊液压力测定和 CT图像可作初步 诊断。在诊断时不一定需三联征俱全，有下述情况就应考虑 到SNPH的可能：1 .进展较快且神
6、经衰弱（记忆力减退）、脑动脉硬化更为严重之智能障碍者。2 .无脊髓受压征象，表现有两侧肌张力增高、病理特征并 不很明显，而步行障碍严重者。3 .脑血管病急性发作后，瘫痪等症状有显著改善或恢复后 又由现逐渐进展的智能障碍或有智能障碍显著加重者。凡有上述情况，就要考虑到SNPH的可能性，并及时做颅 脑CT或MRI扫描、核素脑池造影或碘水脑池 CT扫描等检 查，可望获得早期诊断。六鉴别诊断正常颅压脑积水所伴有的痴呆，以记忆力低下及思考和行 动迟缓为特征，而后表现为缺乏主动性，对外界不感兴趣。而幻觉、妄想以及越轨的行动很少，病程一般为数月。应与 老年性痴呆、多发梗死性痴呆进行鉴别。七治疗一般于术后数小
7、时至数日症状开始好转，许多患者可完全逆转，扩大的脑室也略缩小，脑压下降。疗效与病因有关，基底池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发 性脑梗塞者，手术疗效差。在手术有效治疗中，以精神状态 改善最快，其次为尿失禁，而步态障碍改善最慢。脑脊液分 流术有脑室心房分流术、脑室腹腔分流术和腰椎蛛网膜下腔 腹腔分流术3种。以往广泛施行的是脑室心房分流术，但因 有菌血症等严重并发症。脑室腹腔分流术是把脑室与腹腔以 硅胶分流管连通进行分流的手术，手术并非很难，腰椎蛛网 膜下腔腹腔分流术较脑室腹腔分流术更为简便，且可施行局 麻，所以对于高龄和全身状态较差患者较为适用。八预后一般而言，对有明确病因者，如蛛网膜下腔由血、脑膜炎、 外伤、颅脑手术后发病者，比非明确病因者手术效果好；病 程短者（半年以内）比病程长者效果好；年轻者比年老者手 术效果好。通过腰穿或颅内压监测来评价分流效果，以确定 颅压是否下降。3个月后复查CT,如症状无改善，脑室仍扩 大，则可考虑更换较低压分流管。
