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1、 漠河县人民医院 年 月考核细则（医技）（总分200分）项 目基本要求主要内容标准分考核方法扣分标准基本职责（45分）科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作3查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣1分学习各项规章制度和技术操作规程每月至少组织一次科内学习各项规章制度和技术操作规程2医务科按上报计划抽查未组织学习扣2分组织科内读片或临床病例讨论分析会每月至少组织一次科内读片或临床病例讨
2、论分析会，未组织不得分2医务科按上报计划检查和抽查未组织学习扣1分/次努力提高工作质量制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊断报告3医务科抽查未制定和参加医疗岗位工作日程扣2分，重要诊断报告未能审签扣2分/次按时组织业务学习每月至少组织一次科内业务学习3医务科查业务学习记录本或按上报学习计划抽查未组织学习扣2分值班制度落实按时排好科室值班表并报医务科2医务科统计未按时完成排班任务或未报医务科扣1分按时参加科主任会议按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实2医务科登记，抽查科室人员迟到、缺席扣2分。（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外）“二甲”医院复评完成“二甲”医院复评所下达的指令性任
3、务24医务科检查不按时完成扣10分，未完成扣14分完成公立医院改革重点工作按规定开展临床路径规范化治疗，实施电子病历，制定诊疗规范4医务科检查不开展不得分，不按时按进度各扣2分科室管理和制度落实（90分）诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4医务科统计和现场检查对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1分，出现不良后果扣4分认真执行医疗质量管理核心制度首诊负责制，分级诊疗，双项转诊制度。2病人投诉，门诊科室举报推诿或拒收病人，违反分级。双项转诊制度发生一起扣2分查对制度2病人投诉，门诊科室举报，医务科现场检查违反一起扣2分技术准入制度。手术分级审批制度（由科主任报备，主管业务院长审
4、批）2医务科统计违反一起扣1分危急值上报制度6医务科检查违反一起扣1分院内外会诊制度：急会诊被邀人员随叫随到（10分钟内），普通会诊在24小时内完成。院外会诊：需经医务科同意。2医务科检查和各科室反馈情况院内会诊：急诊10分钟以内到位，普通会诊24小时到位发生一次违规，扣1分，院外会诊未经医务科同意扣2分值班、交接班制度：非上班时间应安排人员值班。交接班时，并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿2现场检查或检查值班薄发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分保障设备安全运行定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生2医务科月检查和抽查无检查计划
5、扣2分，有计划无检查扣1分建立并负责保管每台大型医疗设备好技术资料档案设备资料、安装经过、运转数据、防护效能检测结果、定期维修记录、违章操作经过记录、机器零件损坏情况及修配经过，包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。1医务科月检查和抽查缺一项扣1分医技科室工作质量控制为每台大型医疗设备制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。1医务科月检查和抽查未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。缺一项扣1分/台各种检查及时急诊病例随到随查，及时报告。 放射，影像，检验24小时应诊制度。2医务科、门诊科核查及病人投诉报告不及时扣1分，造成后果扣2分报告单书写质量各种检查结论准确、规范2医务
6、科月检查和抽查一份不合格扣1分，严重缺陷扣2分病历书写规范制度和处方规范制度转入院制度，诊断书管理制度。严格执行黑龙江省病历书写规范。严格执行处方审核制度，漠河县医院转入院制度，诊断书管理制度。基本药品使用率百分百之50以上。抗生素药物临床应用管理促进合理医院。44现场检查或检查现住院病历和出院病历病历科内合计2张以上不合格医技报告单扣1分，4张以上扣2分，6张以上扣4分。不合理用药大处方，抗生素乱用扣5分.违反转院制度扣5分。不按规定不合理诊断扣10分。基本药品应用，违反抗生素使用扣20分。医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件报告制度2医务科统计及时报告加1分/次，及时报告避免严重后果的加3
7、分/次，报告不及时扣1分/次，隐瞒不报扣2分质控信息直报每月及时准确填报上报医院质控科1医务科统计未按时完成相关专业质控任务扣1分行为规范严格执行医院各项工作制度。文明举止服饰化妆得体，医德医风。严格按照卫生部九不准的规定。12现场检查和医务科统计未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时间做与工作无关的事扣1分（注：打牌、下棋、听音乐、玩电脑游戏、看电视等），有上班时间不在位扣2分.违反文明举止，医德医风扣5分。违反卫生部九不准的规定扣5分.外出请假制度严格执行请消假制度.医务人员在离开本县3天以上，到医务科备案。1现场检查和医务科统计科室人员离开本县三天以上未备案和科主任离开本县未到医务科备案
8、的扣1分/次 医院组织的各种培训学习和三基三严考试按时参加并保质保量完成各种培训学习和考试任务,2现场检查和医务科统计培训无故缺席扣0.5分/人次，三基考试不及格扣1分/人次，三基考试不参加扣2分/人次科教管理（10分）做好实习带教工作安排有教学能力者担任带教工作，制定带教计划，严格实习生管理及考勤，强化带教：科主任每周一次教学查房、每两周一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨论，加强对实习生的出科考核3查教学记录本、实习生考勤登记、实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本、出科考核登记及考核材料查实习生考勤登记本，缺1人次扣0.5分，查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次扣0.5分，查出科
9、考核登记及考核材料，未考核或材料不完善的扣1分安排人员参加见习或实验教学按教学日历安排人员参加见习或实验教学，不得迟到、不得早退3随机抽查，学校反馈未按下达的教学任务安排人员教学，一人次扣2分；迟到或早退一人次扣1分；出现轻、中、重教学事故分别扣1、2、3分/次落实住院医师规范化培训工作按照住院医师规范化培训及轮转计划安排青年医师轮转，并加强对轮转住院医师的考核及管理。选派进修医师培训，制定医师的信息档案以及备案制度的落实，培养阶梯人才的计划。4随机查岗及检查科室排班表，检查科室考核材料未安排住院医师轮转的，每人次扣4分，未按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣2分，未进行考核及管理的每人次扣
10、2分医疗安全（50分）应积极加强科内安全监督管理，减少纠纷投诉的发生。加强医患沟通，减少、避免医疗投诉发生。危重患者转送上级医院须有执业资格人员护送，由科主任提出人选院方指派。50医务科统计1、如发生投诉，经调查核实，确认有事实后，记为有效投诉，一次扣1分。2、如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一次有效投诉，扣1分。患者安全目标落实患者安全目标的措施医务科统计未落实，发现一起扣1分积极参与纠纷处理，着力化解矛盾。积极配合医务科，参与纠纷调查、接待、解释、处理。医务科统计1、如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按
11、有效投诉处理，一次扣20分。2、如发生一般性纠纷医务科参与调解，当事人及科室负责人不参与，造成处理被动，一次扣20分。3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣10分。医疗安全不良上报制度杜绝医疗事故的发生，积极消灭隐患，各科发现及时上报医务科。医疗事故赔偿按我院制定的方案实施。查阅医疗事故鉴定书。注：考核处理的时间以鉴定结论确定的月份为准构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣20分，构成三、四级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣15分，构成医疗事故负有次要或轻微责任的一起扣10分院感管理 （5分）建立健全临床科室感染管理小组科室有感染管理小组，科主任
12、为小组组长并全面负责本科室内感染管理工作。小组成员明确自身职责，积极参加相关工作会议，保持本科室台帐资料的完整性与延续性2检查会议记录及科室台帐资料未按时参加医院感染管理工作会议扣1分，台帐资料未按时完成扣1分落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作，符合隔离要求，规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌技术操作符合规程2检查感染病人的隔离执行情况，现场检查无菌技术操作1.未按要求隔离感染病人，扣2分2.违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每一项扣1分认真执行手卫生规范科主任应指导并督促本科室工作人员遵循洗手与手卫生消毒的原则，掌握正确的洗手方法1现场查看违
13、反手卫生规范要求，每一项扣1分临床科主任月考核细则（100分）考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风（6分）1、零投诉4部门登记本有投诉、科室存在不足，每发生一例扣2分医务科人保科2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科人保科基础管理（44分）1、科主任手册(1)院科周会1100%传达院周会查科主任手册，缺一次扣3分医务科(2)科室质量管理小组活动3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣3分，内容不规范，一次扣12分医务科(3)科主任查房记录2每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣2分医务科(4)科室人员工作质量检查、考核记录2每月记录至少一次查科主任手
14、册，缺一次扣2分医务科(5)医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册，未考核扣3分医务科(6)业务学习2每二周一次以上查科主任手册，缺一次扣2分医务科(7)病例讨论(疑难、危重、术前、死亡)2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(8)科室处方点评活动记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(9)重要医患沟通记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科2、专科门诊按时到位率（所在病区专科）2上班后30分钟内到岗查分诊护士签到本，迟到一次扣1分 ；病人投诉每次扣2分门诊部3、院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科4、合理用药（1）医保5按规定执行住院用药或出院带药超量、与疾病无关用药、自费用药未告知等每项扣1分，累计扣分；月度内人均统筹费超过医院核定定额部分每超50元扣0.5分财务科药剂科（2）新农合可报比5按规定执行每降0.1%扣0.1分（3）药品比例5
