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1、混凝土浇筑令工程名称城南裕苑安置小区综合楼浇筑范围升降机基础混凝土来源商品砼浇筑数量约M 3混凝土标号C35浇筑时间2015 年月日混凝土配合比见混凝土配合比通知单坍落度140 30mm施工准备情况：1、混凝土浇筑方案已定制2、施工人员、机具已准备就绪3、商品混凝土、水、电原材料的供应已保证4、钢筋安装、隐蔽验收完毕且已合格5、夜间照明准备充足6、现场已安排值班人员现场负责人：项目经理：年月日审批：监理工程师：年月日A4混凝土施工报验申请表工程名称：城南裕苑安置小区综合楼编号：致：安徽东方工程咨询有限公司我单位已完成了升降机基础砼浇筑表，请予以审查和验收。（监理单位）工作，现报上该工程报验申请
2、附件：混凝土施工检验批质量验收记录表浇注记录表砼质保书承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期混凝土施工检验批质量验收记录表GB50204- 2002（）010603020103单位（子单位）工程名称城南裕苑安置小区综合楼分部（分项）工程名称砼分项验收部位升降机基础施工单位安徽祥瑞建筑工程有限公司项目经理施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定1混凝土强度等级及试件的第 7.4.1 条取样和留置主混凝土抗渗及试件取样和控2第 7.4.2 条留置项原材料每盘称量的偏差目3第 7.4.3条4初凝时间控制第 7.4.4条一1施工缝的位置和处理
3、第 7.4.5条般2后浇带的位置和浇筑第 7.4.6条项目3混凝土养护第 7.4.7条专业工长（施工员）监理 (建设 )单位验收施工单位检查评定记录记录符合要求/符合要求/符合要求施工班组长经检查，主控项目、一般项目符合设计和混凝土结构工程施工质量施工单位检查评定结果验收规范（GB50204-2002 ）的规定，评定合格。项目专业质量检查员：2015年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2015 年月日混凝土浇注记录施工单位：安徽六安飞宇建设工程有限公司工程名称徐集镇西城楼浇注部位升降机基础浇注日期2015年月日天气情况室外温度设计强度C35钢筋模板验收负责人商供料厂名六安市五里桥商品砼公司合同号混供料强度等级C30试验单编号混配比通知单号凝材料名规格产每立米用量每盘用量材料含水量实际每盘用量称地土自混凝来土配源拌合比实测坍落140 30mm出盘温度入模温度度混凝土完成数M 3完成时间2015 年月日量试件留置种类、 数量、编号各一组混凝土浇注中出现的问题及处理情况砼浇注正常施工负责填 表 人丁瑞莲人注本记录每浇注一次混凝土，记录一张
