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1、中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）同学们，你们好！你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。其 中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影 响。而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行 为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青 春时光。让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。衷心感谢你们的合作！填写说明：1. 不必在问卷上写自己的名字。2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。3. 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。4. 请根据自己的真
2、实体验放心解答。5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。6. 如无说明“可多选”，答案只有一个。7. 对于填空题，请在 “ ”线上写出相关信息8. 对于选择题，请在你选定的答案前画“O”。如：问题为“我是一名中学生”，a是 b 不是如答案选“ a”，请在a上画“O”全国青少年健康相关行为监测组基本情况1.性别2.周岁年龄3.年级c高三e 大二f大三g大四4. 民族5.你父亲的最高学历?a文盲b 小学c初中高中（或中专）大专f大学及以上6.你母亲的最高学历?a文盲b 小学c初中高中（或中专）大专f大学及以上7.如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）?a祖父母（
3、或外祖父母） b 父亲口 c 母亲口d继父 e继母 f兄弟姐妹 e其他8.本学期，你是否为住宿生?9. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？ a差b中等偏下c中等d中等偏上e 好 f说不好10.身高a厘米，b说不好11.体重a公斤，b说不好二.健康相关行为12. 在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？a. 在过去的30天里，我没有喝过汽水饮料b. 少于每天1次；c.每天1次；d.每天2次e.每天3次；f.每天4次；g.每天5次或更多13. 在过去的7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？ a 0次 b 1 次 c 2 6次 d 每天1次e 每
4、天2次及以上14. 在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？a. 0 天 b. 1 天 c. 2天 d. 3天 e. 4 天 f. 5 天 g. 6天 h. 7 天15. 在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶（豆浆）? a 0天 b 1天 c 2天 d 3天 e 4天f 5天g 6天h 7天在过去7天里，有几天你吃了早餐? a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.你是否讨厌吃某类食物（如某类蔬菜、肉类、水果等）？a不是 b 是_你怎样描述自己的体重？ A很轻 b
5、 有点轻 c 正合适 d 有点重e很重在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？ a是 b否在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？a是b否在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？ a是b否在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连 24小时或更长时间不吃东西？a是b否在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？a是b否在过去7天里，有几天你每天至少运动了 60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、 上下学骑车、拖地等任何活动）？a 0 天b 1天c 2天d 3天e 4 天f 5天g 6天h 7天在过去30天里,你骑自行
6、车时，是否 经常或总是 有卜列行为a我没有骑过自行车是否b双手离把是否c攀扶其它车辆是否d互相追逐、打闹是否e骑车逆行是否f 骑车带人是否g闯红灯、乱穿马路是否在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗?2728.29.3031.3233.34.35.36a 从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是在过去 12 个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？a 从没有游过泳 b 从未到没有安全防范措施的地方游过泳c 1 次 d 2-3 次 e 4-5 次 f 6 次及以上在过去 30 天里，你受到过以下何种形式的欺侮？a 被恶意取笑 b 被索要财物 c 被有意的
7、排斥在集体活动之外或被孤立 d 被威胁、恐吓 e 被打、踢、推、挤或关在屋里 f 有人对我开色情玩笑或做色情动作 g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑 在过去 12 个月里，你上下学时感到安全 a 从不 b 很少 c 有时 在过去的 12 个月里，你有几次与他人（从未偶尔经常从未偶尔经常从未偶尔经常从未偶尔经常从未偶尔经常从未偶尔经常从未偶尔经常没有 保障吗？d经常e总是1人或多人）动手打架？a 0次 b 1次 c 23次 d 45次e 67次 f 89次 g 1011次 h 12次或更多在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？ a 从不b很少c有时d经常e总是在过去的12个月里，你是否因为学习压力
8、或成绩问题感到心情不愉快？ a 从不b很少c有时d经常e总是在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？a 从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是在过去 12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的 活动吗？a 是 b 否在过去的 12个月里，你考虑过自杀吗？a 想过是否b 想过，并做过如何自杀的计划 是否c 曾采取措施试图自杀 是否在过去 12个月里，你是否想到离家出走（无父母准许情况下a. 曾经想过是否b. 尝试过离家出走是否，离家 24 小时或以上） ？37. 在过去的 12 个月里，你严重受伤的原因是什么 （严重受伤指由于外伤，而需要得到医生或护士的治疗
9、，或者至少一天不能上学或参加运动）？a 我没有严重受伤是否b 机动车交通事故是否c 跌倒 是否d 物体砸伤或碰伤是否e 火灾、烧伤或烫伤是否f 和别人打架 是否g 受到他人的攻击、虐待 是否h 溺水 是否i 有意识的自我伤害是否38在过去的 12个月里，你严重受伤的结果 是什么 ？39到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口a. 在过去的 12 个月中，我没有严重受伤是否b. 骨折或关节脱臼 是否c. 割伤、刺伤或捅伤 是否d. 脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸 是否e. 枪伤 是否f. 严重烧伤 是否g. 失去脚、腿、手或胳臂的全部或一部分是否40你第一次抽完一支烟时是多
10、大年龄？a 从未吸过一支烟7 岁或小于 7 岁9岁d 1011 岁 e 1213岁 f 1415岁g 16岁及以上41. 在过去的30天里，有多少天你吸过烟？a 在过去 30 天，我没有吸烟 b 1 2 天e 10 19 天20 29 天g 30 天42. 在过去的30天，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？ 每天 2-5 支a 在过去 30 天，我没有吸烟b 不足 1 支 c 每天 1 支 de 每天 6-10 支每天 11-20 支 g 每天超过20 支43. 你是否喝过 一杯酒（一杯酒， 指半瓶 / 一听啤酒， 一小盅白酒， 一玻璃杯葡萄酒或黄酒 ）？a 是b否44. 你第一次喝酒时（不
11、包括尝过几口），多大年龄？ A除了尝过几口外，我没有真正喝过酒b 7岁或小于7岁 c 89岁d 1011岁 e 12 13岁f 1415岁 g 16岁及以上45. 在过去的30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？a 0 天 b 1 2 天 c 3 5 天 d 6 9 天e 10 19 天 f 20 29 天 g 30 天46. 在过去的30天里，有多少天你在一、两个小时内至少喝过5杯酒？ a 0 天 b 1 2 天 c 3 5 天 d 6 9 天e 10 19 天 f 20 29 天 g 30 天47. 在过去的 12 个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕 / 头疼/ 嗜睡等醉酒症状？a 0 次
12、 b 1 2 次 c 3 9 次 d 10 次或更多48. 到目前为止，你曾使用过多少次毒品，如冰毒、摇头丸、大麻、可卡因、海洛因或鸦片等？A 0 次 b 12次 c 3 9 次 d 10 次或更49. 你首次使用毒品时的年龄？a我从未使用过b 7岁或小于7岁 c 89岁d 1011岁 e 1213岁 f 1415岁 g 16 岁及以上50. 你是否没有医生指导下，使用过安定等镇静催眠类药物？ a是b否51. 在过去7天里，通常你每天看多长时间电视和/或录像？a 从不 b 不到 1 小时 c 1 小时 d 2 小时 e 3 小时 f 4 小时及以上52. 在过去 7 天里，你平均每天花多长时间在课外做功课？ a 从不或极少 b 不到 1 小时 c 每天 1 小时 d 每天 2 小时e 每天 3 小时 f 每天 4 小时 g 5 小时及以上53. 在过去7天里，你参加课外补习的时间 （指参加各种辅导班）？a 从不或极少 b 1 2 小时c 3 4 小时d 5 6 小时e 78 小时 f 8 小时以上（不含 8小时）54. 在过去 7 天里，通常你每天玩多长时间电子游戏 （包括游戏机、掌上游戏机、手机、电脑等）？a 从不 b 不到 1 小时 c 1 小时 d 2 小时e 3 小时 f 4 小时及以上55. 在过去7天里，通常你每天在网络上呆
