肺栓塞诊治原则

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1、急性肺血栓栓塞症( APTE )一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU 护理常规特护。(2) 软食或鼻饲。(3) 绝对卧床休息 (合并下肢 DVT 者 )。(4) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(5) 动态监测心电图、动脉血气分析。(6) 易消化饮食。(7) 保持大便通畅，避免用力。(8) 绝对卧床休息 (对合并 DVT 患者，抗凝治疗 INR 值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 (鼻导管或面罩 )(低氧血症患者 )。(2) 呼吸循环支持治疗 (有创或无创， 呼吸衰竭患者 )，应用机 械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇

2、静剂 (有焦虑和惊恐症状者 )。(4) 适当使用止痛药治疗 (有胸痛者 )。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患 者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药 物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（7）若出现血压下降， 可增大剂量或使用其他血管加压药 物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后 （多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。（8）谨慎使用液体负荷疗法 （过多液体负荷可能加重右心 室扩张、影响心排血量 ）。3. 溶栓治疗适应证：两个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动 脉血栓栓塞部位及面积

3、大小只要血流动力学有改变者；并 发休克和体动脉低灌注 （如低血压、 乳酸酸中毒和或心排血 量下降）者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰 竭者； 有呼吸窘迫症状 （包括呼吸频率增加， 动脉血氧饱和 度下降等 ）的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速 的患者。禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性 颅内出血；相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个 月内的神经外科或眼科手术； 难于控制的重度高血压 （收缩 压180mmHg ，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏； 血小板计数

4、低于100 X109/L:妊娠；细菌性心内膜 炎； 11.严重肝肾功能不全； 12. 糖尿病出血性视网膜 病变； 13 出血性疾病； 14.动脉瘤； 15. 左心房血栓； 16.年 龄 75 岁。溶栓药物及用法：尿激酶：20000U /（kg 2h）静脉滴注。rt PA（重组组织型纤溶酶原激活剂 ）:50100mg持续静 脉滴注 2h 。4. 抗凝治疗溶栓治疗结束后，每 24h 测定 APTT ，当 APTT 水平 低于基线值的2倍（或80s）时，开始规范的肝素治疗，其后 可给予口服华法林。 华法林与肝素并用直到 INR 达 2.03.O 即可停用肝素。5. 肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休

5、克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主 干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科 治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进 行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当 血流动力学改善后就应终止操作。6. 腔静脉滤器 可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出 现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充 分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大 块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴 严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓 塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应

6、 证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永 久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早 期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为 10 ；晚期 DVT 发生率约 20。 40的患者出现栓塞后综合征， 5 年 闭塞率约 22， 9 年闭塞率约 33。为避免腔静脉滤器长 期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心 临床研究表明可回收滤器能有效预防 PE 再发，且滤器回收 后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢 静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取 出。建议回收取出时间控制在 1214d内。7. 溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气

7、管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比 较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要 是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血 栓栓塞性肺高压的发生危险。 因此在 APTE 起病 48h 内即开 始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的 APTE 患者在 6 14d 内行溶栓治疗仍有一定作用。8. 溶栓治疗过程中注意事项(1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血 活酶时间 (APTT) ，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸 片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判 断溶栓疗效。(2) 备血，向家属交代病情，签

8、署知情同意书。(3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素， rt PA 溶栓时 是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4) 溶栓使用 rtPA 时，可在第一小时内泵入50mg 观察有无不良反应， 如无则序贯在第二小时内泵入另外 50mg 。 应在溶栓开始后每 30mIn 做一次心电图， 复查动脉血气， 严 密观察患者的生命体征。(5) 溶栓治疗结束后， 应每24h测定APTT ,当其水平 低于基线值的 2 倍(或80 s) 时，开始规范的肝素治疗。常规 使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量 一般按体重给予，皮下注射， 每日两次， 且不需监测 APTT 。 普通肝素多主张静脉滴注

9、，有起效快，停药后作用消失也快 的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000u或按80U /kg静脉注射，继以18u /(kg h)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围 为基线对照值的 1.52.5 倍。(6) 溶栓结束后 24h 除观察生命体征外， 通常需行核素肺 灌注扫描或肺动脉造影或 CT 肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效(7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量华

10、法林极为敏感。 INR 过高应减少或停服华法林，可按以下 公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.4+3.1 X华法林剂量 减少的 )，必要时可应用维生素 K 予以纠正。 对危急的 INR 延长患者，人体重组叫a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。 抗凝时限前文已做介绍。9 .溶栓疗效观察指标(1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3) 动脉血气分析示 PaO2上升，PaC0 2回升，pH下降， 合并代谢性酸中毒者 pH 上升。(4) 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、 V 1S 渡挫折， Vl V3S

11、波 挫折粗顿消失等 )好转，胸前导联 T 波倒置加深， 也可直立或 不变。(5) 胸部 X 线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、 肺血 分布不均改善。(6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、 右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减 轻等。10. 疗效评价标准(1) 治愈： 指呼吸困难等症状消失， 放射性核素肺通气灌 注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数 完全消失。(2) 显效： 指呼吸困难等症状明显减轻， 放射性核素肺通 气灌注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段 数减少79个或缺损肺面积缩小 75%。(3) 好转： 指呼吸困难等症

12、状较前减轻， 放射性核素肺通 气灌注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺 段数减少 1 6 个或缺损肺面积缩小 50 。(4) 无效： 指呼吸困难等症状无明显变化， 放射性核素肺 通气灌注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损 肺段数无明显变化。(5) 恶化： 呼吸困难等症状加重， 放射性核素肺通气灌注 扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较 前增加。(6) 死亡。11. 如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。12. 出院标准和出院后注意事项参照“中危 APTE 发作处O二、中危 APTE 处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。(2) 监

13、测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。(4) 易消化饮食。(5) 保持大便通畅，避免用力。(6) 绝对卧床休息 (对合并 DVT 患者，抗凝治疗 INR 值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 (鼻导管或面罩 )(低氧血症患者 )。(2) 呼吸循环支持治疗 (有创或无创，呼吸衰竭患者)应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂 (有焦虑和惊恐症状者 )。(4) 适当使用止痛药治疗 (有胸痛者 )。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 谨慎使用液体负荷疗法 (过多

14、液体负荷可能加重右心 室扩张、影响心排血量 )。3. 抗凝治疗(1) 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000u或按80u/kg静脉注射，继之以18u /(kg h)持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24h内需每4h测定活化的部分凝血活酶时 间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次 调整剂量后3h测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正 常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定 APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT

15、)，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通 肝素，应在第710日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或 持续降低超过50 %，或血小板计数小于100 X109/L,应立即停用普通肝素，一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复， 见表2 6。APTT表2 6根据APTT调整普通肝素剂量的方法普通肝素调整剂量v35s( 90s(3倍正常对照值)静脉注射80U/kg,然后静脉滴注剂量增加4U/(Kg h)静脉注射40U/kg,然后静脉滴注剂量增加2U/(Kg h)无需调整剂量静脉滴注剂量减少2u/(kg h)停药1h，然后静脉滴注剂量减少 3U/(Kg h)（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药 （如每次100u /kg或每次lmg/kg ,皮下注射，每日12次） 方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗时使 用普通肝素是更好的选择（肌酐清除