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1、新生儿败血症(NeonatalSepticemia)【诊断要点和诊断标准】1 .诊断(1)易感因素母亲病史：母亲妊娠及产时有感染史，如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎；母亲产道特殊病原菌的定植，如B组溶血性链球菌(GBS、淋球菌等。产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，不洁接生史，产前产时侵入性操作等。胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉插管，气管插管，外科手术；对新生儿的不良行为，如挑“马牙”、挤乳房、挤痈用等；新生儿皮肤感染，如脓疱病、尿布皮炎及脐炎；肺部感染。(2)病原菌在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌(CNS感染主要见于早产儿，尤其是长期
2、动静脉插管者；产前或产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰氏阴性菌较常见；气管插管机械通气者，以革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多见；皮肤化脓性感染引起的败血症以金黄色葡萄球菌多见。医源性感染通常由多重耐药菌引起(如肺炎杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌)。念珠菌在晚发型败血症也可见。2 .临床表现(1)全身表现早期表现精神差，自发性活动减少，吸吮无力，哭声减弱，很快可进入不吃不动，面色差，精神萎靡，嗜睡，四肢凉。体温改变：发热(多见于体壮儿)或体温不升(多见于早产儿)。黄疸：有时是败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟或退而复现，黄疸迅速加重与无法解释的黄疸；严重时可发展为
3、胆红素脑病。(2)各系统表现皮肤粘膜：硬肿，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，淤点淤斑，口腔粘膜有挑割伤等。消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘。严重时由现中毒性肠麻痹或NEC后期可由现肝脾肿大。呼吸系统：气促、青紫、呼吸不规则或呼吸暂停。神经系统症状：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前冈紧张及四肢肌张力增高。心血管系统：心律异常、感染性心内膜炎、感染性休克，表现为面色苍白，皮肤由现大理石纹，脉细速，毛细血管再充盈时间延长，尿少、无尿，肌张力低下。血压降低。血液系统：可合并血小板较少、由血倾向，表现为淤点淤斑，甚至弥漫性血管内溶血(DIC)泌尿系统感染
4、，脓尿。其他：可合并骨关节化脓性炎症，表现为某一肢体自主活动减少和一个关节的红、肿、热、痛；骨髓炎及深部脓肿。3 .实验室检查(1)细菌学检查：细菌培养：血培养，脑脊液，感染的脐部、浆膜腔液以及所拔取的导管头均应送培养。必要时可取清洁尿培养。疑为肠源性感染者应同时做厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头胞类抗菌素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养。病原菌抗原及DNA佥测：用已知抗体测体液中未知抗原，对GBSffi大肠卞T菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及ELISA等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNAtf针
5、等分子生物学技术，以协助早期诊断。（2）非特异性检查：白细胞（WBC计数、分类和涂片：曲生12小时后采血结果较为可靠，白细胞减少（V5X109/L）或白细胞增多（W3天者WBC25X109/L;3天者WBC20X109/L）。分类杆状核/中性粒细胞之比值（I/T）n0.16;中性粒细胞有中毒颗Dohle小体可提示败血粒，症。反应蛋白（CRP:阳性。血小板计数：血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日由现下降v100X109/L。微量血沉：15mm/%血清前降钙素（PGT或白细胞介素6（IL-6）测定。4 .诊断标准（1）确诊败血症：具有临床表现并符合下列任一条：血培养，或无菌体腔液培养生致病菌
6、。血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔液、或导管头培养由同种细菌。（2）临床诊断败血症：具有发生败血症的病史和临床表现且具备以下任一条：非特异性检查A2条；血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。5.鉴别诊断某些病毒感染（如播散型单纯疱疹病毒，肠病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒）可表现为早发型或晚发型新生儿败血症，其症状和体征与细菌性败血症难以区别。实验室检查可帮助鉴别。病毒感染CRR血培养阴性，白细胞不高，无核左移现象，病毒分离阳性。【治疗原则和治疗措施】1 .抗菌素治疗（1） 一般原则临床诊断败血症，在等待细菌学检查结果时，即及时经验性选用抗生素，根据病原菌可能来源
7、初步判断病原菌种，选用既针对革兰氏阳性菌（G+）又针对革兰氏阴性菌（G）的抗生素。一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用敏感药；如果临床疗效好，虽然药敏结果不敏感，可暂不换药。静脉注射疗程1014天，合并GBS及G一菌所致的化脓性脑膜炎者，疗程1421天。（2）抗菌素的选择主要针对G+菌的抗生素：青霉素与青霉素类：链球菌属（包括GBS肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G;葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS宜用耐酶青霉素如苯嚏西林、氯嚏西林（邻嚏青霉素）等。第一、二代头抱菌素。万古霉素：二线抗G+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS。主要针对G菌的抗生素：第三代头抱菌素
8、：对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G一菌引起的败血症和化脓性脑膜炎，对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药，所以不宜经验性地单用该类抗生素；头抱哌酮不易进入脑脊液；头抱他定常用于绿脓杆菌败血症并发的化脓性脑膜炎；头抱曲松钠可作为化脑的首选药，但新生儿黄疸时慎用。哌拉西林：对G菌及GBS匀敏感，易进入脑脊液。氨曲南：对G菌作用强，B内酰胺酶稳定，不良反应少。针对厌氧菌：甲硝叱每次15mg/kg,每日2次，24小时后每次7.5mg/kg,静脉滴注。其他广谱抗生素：亚胺培南+西司他丁：新型B-内酰胺类抗生素(碳青霉烯类)，对绝大多数G+及G-需氧菌和厌氧菌有较强的抗菌活性，常
9、作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用。帕尼培南十倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南+西司他丁同，可通过3脑屏障。头抱叱曲：第四代头胞菌素，抗菌谱广，但对MR杯敏感。怀疑真菌败血症时，选用氟康嚏或二性霉素B脂质体治疗。2 .支持疗法(1)保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。(2)病情较重者输注新鲜血浆或全血，每次1015ml/kg。(3)早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白400500mg/kg,每日1次，共35次。(4)有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等；合并DIC者可应用肝素。(5)粒细胞降低者，可给粒细胞1X109/kg,或G-CSF每
10、日5以g/kg,皮下注射。血小板降低者输注血小板12U/5kg。表1新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间2000g抗生素青霉素*苯口坐西林*氯嚏西林*氨平西林*哌拉西林头抱嚏咻头抱吠辛头抱嚷的头抱哌酮头抱他呢头抱曲松头抱叱的万古霉素*阿米卡星奈替米星氨曲南泰能克倍宁04w2.55万Uq12h25q12h25q12h25q12h50q12h2025q12h2550q12h50q12h50q12h50q12h50qd50q8h15qd7.5qd2.5qd30q12h10q12h10q12h07d7d07d7d2.55万Uq12h57.5万Uq8h2.55万Uq8h2.55万Uq6
11、h25q12h2550q8h2550q8h2550q6h25q12h2550q8h2550q8h2550q6h25q12h2550q8h2550q8h2550q6h50q12h100q12h50q12h75q8h2025q12h2025q12h2025q12h2025q8h2550q12h2550q8h2550q8h2550q8h50q12h50q8h50q12h50q8h50q12h50q8h50q12h50q8h50q12h50q8h50q8h50q8h50qd50qd50qd75qd50q8h65q8h50q8h65q8h10q12h15q12h15q12h15q8h7.5qd10qd1
12、0qd7.5q12h2.5q12h2.5q8h2.5q12h2.5q8h30q12h30q8h30q8h30q6h10q12h10q12h10q12h15q12h10q12h15q12h15q12h20q12h环内沙星5q12h甲硝嚏7.5q48h注*并发化脓性脑膜炎时剂量加徐。用药3d应监测血药浓度每天测1次。7.5q12h10q12h7.5q12h10q12h7.5q12h7.5q12h7.5q12h15q12h*用药3d应监测血药浓度，最佳峰2032以g/ml,谷浓度10以g/ml。浓度,最佳峰浓度6-8以g/ml,谷浓度2以g/ml。生后1周内体重1000g【监护与护理】1 .对有败血
13、症临床表现者，应在使用抗菌素前做血培养，当血培养为表皮葡萄球菌等条件致病菌时不能轻易认为是污染。2 .新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，应及早做脑脊液检查。3 .如疑并发化脓性脑膜炎，应选用能通过血脑屏障的抗菌素，且剂量、疗程要足。【疗效评估和治愈/出院标准】(1)治愈标准：临床症状、体征消失，局部病灶痊愈。血象正常，血培养阴性。(2)好转标准：临床症状、体征和局部病灶明显好转。白细胞计数及分类仍异常；血培养阴性。【预后评估】经及时恰当治疗后，大多痊愈。少数并发化脓性脑膜炎，如未经彻底治疗，较易发生脑室管膜炎、脑积水等。少数起病急骤者全身情况迅速恶化，很快由现呼吸、循环衰竭、DIC,病死率较高低生生体重儿败血症病死率比足月儿高24倍；早发型败血症的总病死率是15%50%晚发型败血症则为10%20%
