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1、编号：山东省承装（修、试）电力设施企业自查报告单位名称：填表日期：年月日说明一、自查范围所有获得承装（修、试）电力设施许可且承装（修、试）电力 设施许可证在有效期内的企业。二、自查周期（一）按照山东能源监管办关于进一步简化承装（修、试）电 力设施企业自查工作的通知精神，自查周期由 1 年延长至 3 年，每 个周期结束后的次年为自查年份，如： 2015至 2017年度周期的企业 自查和材料报送工作于 2018年进行， 2018至 2020年度周期的企业 自查和材料报送工作于 2021 年进行。（二）自查年份外，如企业确有需要，可自行开展自查并报送自 查材料。三、时间安排自查工作开展时间为每个自查
2、年份的 1至 9月，具体分为企业自 查、审核抽查、评价处理和总结通报四个阶段。（一）企业自查阶段（ 1至 3月份） 各企业对照山东承装（修、试）电力设施企业自查报告格式文 本认真开展自查，并向我办报送自查报告。（二）审核抽查阶段（ 4至 6月份）我办对企业报送的自查报告进行审核， 并根据审核情况， 要求相 关企业提供补充材料或组织现场核查。（三）评价处理（ 7至 8月份） 我办根据审核和抽查情况对企业做出自查评价， 并将评价结论计 入企业信用等级体系。 对于存在问题或许可条件不满足标准要求的企 业，我办将开展定点监管， 督促整改落实。对于拒绝整改或经整改仍 不达标的企业， 我办将依据有关规定对
3、其进行处罚， 直至注销其许可 证。（四）总结通报（ 9 月份） 我办总结分析本周期自查工作，形成专题报告并向社会通报。四、其他本表电子版可在我办网站（“行政许可一申 请材料”区域下载。法定代表人承诺本人身份证号码郑重声明： 本单位此次填报并提交的自查报告内容是真实的。同样，我在此所做 声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供 的自查材料如有虚假，本单位愿接受能源监管机构以及其它有关部 门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关 法律、法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年 月 日、基本情况单位名称企业性质国有独资国有控股集体民营其它许可证编
4、号许可类别和等级许可证有效期自年 月日至年 月日初次取得许可证日期联系人姓名联系方式（手机）电子邮箱通讯地址、许可条件变动情况1. 资产变动最近一次许可、 变更、自查时情况当前备注注册资本（万元）净资产（万元）2. 技术、安全负责人变动（填写姓名）最近一次许可、 变更、自查时情况当前备注技术负责人安全负责人3. 其它人员变动（填写人员数量）最近一次许可、 变更、自查时情况当前备注技术及经济管理人员其/、 中电力相关专业 初级以上技术 任职资格人员电力相关专业 中级以上技术 任职资格人员电力相关专业 注册建造师预算员质检员安装工长专职安全监督员持证电工三、分公司设置情况序 号分公司名称营业执照注
5、册号营业场所（地址）成立日期是否备案备注说明：“备案”指按照承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法规定，向本单位所在地以及分公司所在地的国家能源局派出机构备案情况四、工程业绩情况序 号工程地点（省份）工程名称电压等级（千伏）业主单位 （发包单位）结算收入（万元）开工日期 -竣工日期变电站（座）架空线路（公里）电缆线路（公里）备注说明：请填写最近一次许可/升级/增项/自查后承揽的工程业绩情况五、遵守许可制度及安全生产情况序号自查情况1单位名称、住所或者法定代表人等变化后，是否及时办理了 许可证登记事项变更？是口 否口如填“否”请说明具体情况：2是否在许可证规定的许可范围内从业？是口 否口如填“否”请说明具体情况：3是否存在涂改、倒卖、出租、出借许可证，或者以其他形式 转让许可证的行为？是口 否口如填“是”请说明具体情况：4是否存在工程转包或二次分包的情况？是口 否口如填“是”请说明具体情况：5是否存在挂靠、借用他人资质的情况？是口 否口如填“是”请说明具体情况：6是否存在向外出借资质的情况？是口 否口如填“是”请说明具体情况：7安全生产组织和制度是否健全有效？是口 否口如填否“否”，请说明具体情况：8是否发生过生产安全事故或质量责任事故？是口 否口如填“是”请说明具体情况：六、意见建议说明：请填写对我办行政许可、后续监管等工作的意见建议。
