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1、神经外科病例分析题阐明:本套试题涉及“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断根据、鉴别诊断、治疗原则及疾病有关简述题”。问题后标记E（eas)表达难度稍低； （hard）表达难度稍高。请酌情挑选问题考核。脑挫裂伤病例病史概要：李X，男,6 岁。小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路,当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被她人迅速送至医院.途中患者苏醒，体现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓和。呕吐多次，为咖啡色胃内容物及胃液,并有大、小便失禁。后来,患者又陷人昏迷。未行特殊解决。
2、既往无外伤史及特殊疾病史。体格检查: 37. ,R 次/分,P 1次/分,BP 6OmHg 。浅昏迷,GS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形;右侧瞳孔直径4.mm,对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出.面部外形正常,皮肤多处擦伤,口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征(一）。腹软。四肢无畸形左侧Babiski征（+）。头颅CT平扫示 :右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤,硬膜下血肿,中线构造向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血;颅底骨折。一、 诊断及诊断根据 E 1 诊断:右额、颞部脑挫裂伤
3、,右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血，头皮血肿,颅底骨折，小脑幕切迹疝。2. 诊断根据:( l ）外伤病史，有中间苏醒期。(2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大,熊猫眼征,右外耳道出血,颈强,左侧Babiski征（)。辅助检查：头C 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备,抗休克、改善循环的同步立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观测后,治疗与弥漫性轴索损伤相似。(二)抗休克治疗 如合并有休克的病人一方面寻找因素,积极抗休克治疗。(三）重型脑挫裂伤病人,应
4、送重症监护病房。(四）对昏迷病人,应注意维持呼吸道畅通。、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。、对呼吸道内分泌物多,影响气体互换，且估计昏迷时间较长者,应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿的病人，应合适限制液体入量,可酌情使用脱水药物和激素治疗。(六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mHg时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。硬膜外血肿病例男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，苏醒后，自觉头痛,恶心。体格检查：BP 13-80mmHg，P8次分，一般状况可,神经系统检
5、查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安，进而浮现意识障碍。体检：T8,B 60/10mH，P60次分，R8次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3m，对光反射存在，右侧瞳孔mm,对光反映迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Bbnsks Sgn阳性。一、诊断及诊断根据 E (一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断根据 1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间苏醒期 3. 头部受力点处有线形骨折 4. 浮现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史;血肿多余现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠T三、
6、进一步检查E1.头颅C平扫 四、治疗原则 1.急诊行开颅血肿清除术 五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. C扫描提示明显脑受压的颅内血肿。.幕上血肿量3ml、颞区血肿量20l、幕下血肿量10。4.病人意识障碍进行性加重或浮现昏迷。脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲x ,女,45 岁。2 年前无明显诱因浮现间断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。有时伴恶心,无呕吐,无肢体抽搐自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓和。近半年来自觉头痛加重,并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降。发病过程中,二便无异常,体重无明显减轻。既往身体健康,无外伤史及手术史
7、。主诉间断头痛2 年，加重伴右眼突出、视力下降半年。体格检查:1 .T 37.1 , 1次/分,P 70次/分，P 12/7mmHg 。神志清晰，自主体位。头颅无明显畸形,右侧眼球突出，明显高于左侧，右眼视力0.2，左眼.2，右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查：右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常,病理反射未引出。辅助检查(l ）血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。( 2 ）胸部X 线片、心电图：均正常。( ）头颅T平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位,大小约4cmxcm,周边有部分环状低密度区;前床突及蝶骨嵴骨质可见增生变
8、化。增强后病变明显强化，边界清晰,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁和眶上裂.相应骨质可见增生。头颅MR :病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号，病灶与脑组织界面.可见狭带状低信号周边脑组织受压。T加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。一、诊断及诊断根据 E 诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤.诊断根据(1)症状;头痛,以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;( 2）体检；右眼球突出，视力.2，右鼻侧偏盲。眼底检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;（3）头颅CT及MI 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。二、鉴别诊断 E本患者症状典型，诊断并不困难，但应与
9、此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。(）胶质瘤：多为脑内病变，CT可体现为低密度病灶，RI信号多不均匀,常体现为l低信号T可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。(2）神经纤维瘤:CT 可为等到高密度,RI多为长Tl 、长T2信号，增强后可有强化。三、本例患者治疗原则 E1 治疗原则手术为首选治疗措施。2 .治疗方案完善术前检查,可行数字减影(DSA)以明确肿瘤血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 3.术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4.术式的合理选择:根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。H四、
10、简述术后解决H 手术后应将病人心电监护44小时。 术后脑水肿严重者术后应静脉予以脱水药和/或糖皮质激素。 病人麻醉苏醒后,立即进行神经功能评估，并作好记录。如浮现神经功能缺损，须进一步分析因素,疑为颅内血肿形成者，需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天,需静脉应用抗痫药物,避免癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服)抗癫痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药。手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应合适延长，一般建议1年。 避免下肢血栓和肺栓塞若病
11、人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应予以药物和弹力袜。脑脊液漏 术后有脑脊液漏也许者,可取头高位，腰椎穿刺持续引流日；浮现脑脊液漏时可持续7日，一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓和,应考虑二次手术修补漏口。椎管内肿瘤病例病史概要：李X，女，6 岁,农民。患者 年前无明显诱因浮现双足趾皮肤麻木，范畴逐渐扩大。年前上升至双侧腹股沟，自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显的踩棉感，常常摔倒。近半年来腹部浮现明显的束带感,双下肢偶有不自主的抽动,继而浮现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健，无外伤及手术史。主诉:双下肢麻木无力2年,加重伴行走困难年。体格检查: 6.8 ,
12、1次/分,P 8次/分，BP 5/mmH 。神志清晰，脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面如下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力左侧3级,右侧4级,肌张力增高。腹壁反射(一），双膝腱反射左( ）、右(+） ,髌阵挛左(+)、右+）,Bbnski征左侧(+)、右侧(）。辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmH2 ,压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查:蛋白(+），糖（一)。生化：蛋白1 g/L,葡萄糖2.5mol/，氯化物1lmol /L。X 线平片：见T11椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。CT :1
13、椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变,位于脊髓后方,脊髓明显受压。MI ：提示10T1髓外硬膜下占位.Tl和T2加权像与脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清,大小约2cX1.5m,位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断根据 E 1 诊断T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）2诊断根据( l）病史:病史较长,以肢体麻木为首发症状，自下向上发展,随后浮现肢体无力。（ ）体检；脐如下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退,病理反射阳性。（3）辅助检查:腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高;线平片、CT及RI均提示T1-T11节段椎管内占位。二、鉴别诊断E(1)脊髓蛛网膜
14、炎：病程较长,病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏，症状可缓和。患者大均有较广泛的根性疼痛，但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能障碍浮现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，X线平片正常,借此可和脊髓肿瘤相区别。(2)脊椎结核：常伴有其她部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失,有的脊柱旁浮现冷脓肿阴影。( 3）横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速浮现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈实验的成果多无梗阻的体现，故和脊髓肿瘤容易区别。(4）硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性,多有化脓感染的病史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、红细
