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1、获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称：工业产品生产许可证编号： 企业名称：（印章）企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日填表注意事项:1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工 整，不得涂改。2、年产值、销售额、缴税额、禾U润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须力n盖企业公章（企业公章复印无效）。工业产品生产许可证办公室企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济
2、性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元注：1、除打“”项外其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“”划杠2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件获证企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料注：此表为初领证后，首次参加
3、年度审查企业填写获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监督检验情况。获证企业年度自查报告表企业名称（盖章）：填表日期：年 月曰自查项目条款号自 查 项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续 一年以上停产或已转产的情 况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严 重不合格）的情况。是 符合基本符合否不符合 严重不符合3相关的国家标准、行业标准变 动后，
4、企业是否对执行的企业 标准进行有效性审查并备案。是已备案未备案否4企业是否变更名称，是否按规 定办理了生产许可证更名手 续。是已办理 未办理否5企业是否迁址、增设生产场点 或者生产条件发生较大变化， 是否办理了生产许可证变更手 续是已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理未办理否6企业是否有委托加工情况； 企业是否办理备案手续。是已办理未办理否7是否违反国家产业政策、使用 国家明令淘汰的设备和工艺、 生产国家明令淘汰的产品或建 设国家严禁重复投资建设项目 情况。是否获证企业年度自查报告表（续）自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况8企业获证产品是否增加单
5、元、扩 增规格，是否办理了生产许可证 变更手续。是 已办理未办理否9企业获证产品是否按规定标明 了生产许可证标记和编号。是否 未标明10企业获证产品在各级各部门的 监督检查中，是否有不合格的情 况。是 产品 生产条件否11企业是否有质量投诉事件及后 处理情况。是已办理未办理否12企业有无涂改、转让生产许可 证、生产假冒伪劣产品或其他质 量违法行为。是涂改转让生产假冒伪劣否13产品质量检验报告结论或检验 记录数据与实施细则中相关标 准要求的是否符合。是否 未逐批检验 检验数据14其他需要检查的项目获证企业年度自查报告结论表企业自查结论根据工业产品生产许可证管理条例和工业产品生产许可证管理条例实施
6、办法和获 证企业年度报告的有关规疋，本企业于年 月 日至年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章）年 月曰质量 技术 监督 部门 审查 意见生产条件产否发生重大变更是否变更后是否持续符合发证条件是否整改后符合不符合自检企业的检验情况和送检情况符合不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合不符合违规问题：无有审查整改情况：符合不符合书面材料审核意见：符合 不符合审核人员（签字）：现场抽查：无 有（符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查：无有（符合 不符合）检验单位名称：审查结论：合格复查合格复查不合格年月日（盖章）市、县（市、区）质监局、企业各保留 1份，各市质监局将企业年度自查报告情况汇总报省许可证办公室
