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1、第二节神经系统检查【一般检查1【脑神经检查】【运动系统检查】【感觉系统检查】【反射检查】【自主神经功能检查】神经系统检查所获得的体征是诊断疾病的重要临床依据。（一般检查1是指检查和评估病人的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征、头部、颈部、躯干和四肢等。意识状态（分为五级）深昏迷(1)意识障碍抑制达到脑干。意识障碍程度最严重。(2)临床特征四肢弛缓性瘫痪，腱反射、病理反射均消失；眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；呼吸、循环和体温调节功能障碍。、特殊意识障、知觉、智能卜注意力、定向极大紊乱。勺及谑妄(deIirium)状态和情感等极大紊乱。多皆激惹、焦虑、恐怖、视幻
2、觉和片段妄殖等l可间歇性嗜睡，有时彻夜不眠；可发热工酒精和药物依赖者的戒断性谴妄易伴轴搐；度见意性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾痛,脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶-枕区较大面积脑梗死;模糊(Confusion)状态:起病较缓:定向力障碍多不严重。时间定向相对明显，淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。(三)精神状态检查认知、意志、情感、行为等方面，如错觉、幻觉、妄想、情感淡漠和情绪不稳等；通过检查理解力、定向力、记忆力、判断力、计算力等判定是否有智能障碍。/（四）、脑膜刺激征包括颈强、Kernig征、Brudzinski征等,见于脑
3、膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。检查包括：1.屈颈试验可表砚为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征）克匿格（Kernig）征仰卧位，检查者先将大腿与膝关节屈曲成直角，然后检查者由膝关节处试行伸直其小腿。若出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角V135。，称为Kernig征阳性。颈强-Kernig征分离，即颈强阳性而Kernig征阴性，见于后颅窝占位性病变如小脑扁桃z3.布鲁津斯基（Brudzinski）试验I仰卧位，屈颈时出现双侧髓、膝部！|屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时双|侧下肢屈曲和内收（耻骨联合征）；I一侧下肢膝关节屈曲
4、，检查者使该侧|下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈I曲（下肢征），皆为Brudzinski征阳性。(五)头部！1 .头颅部:!(1)视诊!观察头颅大头、小头畸形；外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无凹陷、肿块、手术切口、瘢痕等；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值；,(2)触诊头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿因门是否饱满，颅缝有无分离等;(3)叩诊有无叩击痛，脑积水患儿弹击颅骨可有空瓮音(Macewen征)；(4)听诊颅内血管畸形、血管瘤、大动脉部分阻塞时，在病灶上方闻及血管杂音。/2 .面部面部有无畸形、面肌萎缩或抽动、色素脱失或沉着，脑一面血管瘤病的面部可见血管色素斑痣。结节硬化症的面部
5、可见皮脂腺瘤。,3 .五官、眼部眼睑有无下垂，眼球外凸或内陷，角膜有无溃疡，角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环（见于肝豆状核变性）等；口部有无唇裂、疱疹等，鼻部畸形、鼻窦少压痛。/（六）颈部双侧是否对称，有无颈强、疼痛、活动受限、姿态异常（如强迫头位、痉挛性斜颈）等。后颅窝肿瘤、颈椎病变可见强迫头位及颈部活动受限；颈项粗短，后发际低，颈部活动受限可见颅底凹陷症和颈椎融合症。双侧颈动脉搏/（七）躯干和四肢，检查脊柱、骨骼、四肢有无叩痛、压痛、畸形、强直等。肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。肌营养不良见于肌肉萎缩、翼状肩胛及腰椎前凸等。脊髓型共济失调和脊髓空洞症可见脊柱侧凸。/【脑神经检查】(cran
6、ialnerve)（一）、嗅神经1（-）嗅神经（I）1.有无主观嗅觉障碍 如嗅幻觉等。2 .检查嗅觉障碍病人闭目，闭塞一侧鼻孔，用牙膏或香烟等置于受检者的鼻孔，令其说出是何气味。醋酸、酒精和福尔马林等刺激三叉神经末稍，不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不作此,检查。，3 .嗅觉臧退或消失、嗅神经和鼻本身病变时出现。幻嗅见于嗅中枢病变。（二）、视神经（II）主要检查视力、视野和眼底。（1）视力：分为远视力和近视力，用国际远视力表或近视力表（读字片）进行检查。视力极其严重减退时，可用电筒检查光感，光感消失则为完全失明。视野检查法：常用的手动法和较为精确的视野计法。临床上常粗略地用手动法（对向法
7、）加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约60100cm。测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。3.眼底检查无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。患者背光而坐，眼球正视前方。正常眼底的视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红。生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为I2：3o注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、充血、狭窄、出血等，视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。.(三)动眼、滑车和外展神经(I
8、ILIV、VI)共同支配眼球运动，可同时检查。1 .外观上眼睑是否下垂，睑裂是否对称，眼球是否前突或内陷,斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。2.眼球运动手动检查是最简便的复视检查法，病人头面部不动，眼球随检查者的手指向各个方向移动；检查集合动作。注意眼球运动是否受限及受限的方向和程度，观察是否存在复视和眼球震3.瞳孔注意瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、位置居中，直径约3-4mm、直径V2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔扩大。4.瞳孔反射(1)瞳孔光反射光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩。直接光反射是指光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩；间接光反射是指光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收
9、缩的同时，对侧瞳孔亦收缩。如受检侧视神经损害，则直接及间接光反射均迟钝或消失。KA(2)调节反射两眼注视远处物体时，突然注视近处物体引起两眼会聚、瞳孔缩小的反射。J（四）三叉神经（V）混合神经（1）感觉功能运动功能（3）反射（1）感觉功能用圆头针/棉签/盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比/左右侧对比。注意区分中枢性（节段性）和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。2.运动功能患者用力做咀嚼动作时，检查者以双手压紧频肌，咬肌，感知其紧张程度，观察是否肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准判定其有
10、无偏斜，如一侧翼肌瘫痪时，下颌则偏向病侧。3.反射（1 ）角膜反射（corneaI ref I ex)将棉絮捻成细束，轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。直接角膜反射是指受试侧的瞬目动作发生；间接角膜反射为受试对侧发生瞬目动作。（2）角膜反射径路三叉神经眼支!轮匝肌侧面神经核如受试侧三叉神经麻痹, 则双侧角膜反射消失， 健侧受试仍可引起双侧 角膜反射。(、(3)下颌反射患者略张口，叩诊锤轻轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提现象，脑干的上运动神经元病变(时呈增强表现。V.j(五)面神经(VII)混合神经主要支配面部表情肌的运动和舌前2/3味觉。运动功能:注意额纹、眼裂、鼻唇沟和
11、口角是否对称及有无瘫痪，嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作。一侧中枢性面神经瘫痪时引起对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则引起同侧面部的所有表情肌瘫痪。2.味觉检查以棉签蘸取少量食盐、食糖等溶液,嘱患者伸舌，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的甜、咸等字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液后，需用温水漱口。并分别检查舌的两侧以对照。（六）位听神经（WI）包括蜗神经和前庭神经。1.蜗神经显传导听觉的神经，损害时出现耳鸣和耳聋。使用表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳时（另侧塞住），辨别能够听到声音的距离。再同另一侧耳相比较，并和检查
12、者比专O如便用电测听计进行检测可获得准4的资料。R i nne试验（骨导气导比较试验）将震动音叉（128Hz）置于患者一侧后乳突上，当骨导（boneconduct i on,BC）不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导（boneconduction,AC）听不到声音为止，再测另一侧；（正常时气导约为骨导2倍；Rirme试阳性即感音性耳聋时,气导长于骨导;Rinne试验阴性即传导性耳聋时，骨导长于气导。Weber试验（双侧骨导比较试验）放置震动的音叉于患者的颅顶正中，正常时感觉音位于正中。Weber试验阳性即传导性耳聋时声响偏于病侧；Weber试验阴性即感音性耳聋时声响偏于健侧。传导
13、性耳聋与感音性耳聋的鉴别见表2-1：音叉正常耳传导性感音性耳聋试验耳聋RinneAOBCBOACAOBC（两者试验均缩短或消失）Weber居中偏患侧偏健侧2、前庭神经:损害时眩晕、眼震、平衡障碍、呕吐等出现。注意观察有无自发性症状，前庭功能还可通过诱发实验观察诱发的眼震加以判定，常用的诱发实验有：(1)温度刺激(Baranuy)试验用热水或冷水灌注外耳道，引起两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30度，灌注冷水时快相向对侧，热水时眼震的快相向同侧；正常时眼震持续约1.52秒，前庭受损时该反应减弱或消失。r(2)转椅试验(加速刺激试验)患者坐在旋转椅上，闭目，头前屈80度，快速向一侧旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时快相与旋转方向一致的眼震，持续大约30秒，少于15秒时提示有前庭功能障碍。0
